Exclusion des prestations payables
Qu'est-ce qu'une exclusion des prestations payables ?
Une exclusion des avantages payables est une clause des contrats d'assurance qui supprime la responsabilité de l'assureur de payer les réclamations liées aux avantages sociaux des employés. Plus précisément, la clause protège l'assureur contre le paiement de prestations qui pourraient autrement provenir d'une autre source, comme le régime de retraite de l'employeur.
Comment fonctionnent les exclusions des prestations payables ?
Les entreprises souscrivent souvent une assurance afin de se protéger contre des pertes rares mais potentiellement catastrophiques,. telles que celles causées par des événements météorologiques extrêmes ou des règlements juridiques coûteux. Cependant, la plupart des assureurs n'assurent pas contre les risques qui sont un aspect ordinaire ou prévisible des pratiques commerciales de l'entreprise, comme le risque de pertes dues à la hausse des coûts ou des salaires.
Ces types de risques sont collectivement connus sous le nom de « risques commerciaux » et comprennent le risque que les employés puissent réclamer à l'entreprise certains avantages qui leur sont dus en raison de leur emploi. Un exemple courant est celui des prestations de retraite des employés, qui peuvent être très coûteuses pour l'employeur. Étant donné que ces coûts peuvent être considérés comme une partie prévisible des activités commerciales, la plupart des assureurs considéreraient ces paiements de prestations comme un risque commercial. En conséquence, ils s'excluraient de devoir couvrir ces paiements en ajoutant une clause d'exclusion des prestations payables à leurs contrats d'assurance.
Il est important de noter, cependant, que dans certains cas, un tribunal peut exiger qu'un assureur couvre les coûts liés aux prestations même si une exclusion des prestations payables était incluse dans leur contrat. Cela pourrait se produire si l'entreprise en question avait pris des précautions raisonnables pour régler elle-même la réclamation, mais n'était néanmoins pas en mesure de le faire. Par exemple, si le régime d'avantages sociaux d'une entreprise devient insolvable alors que l'entreprise a versé des cotisations régulières et raisonnables au régime, un tribunal pourrait décider de tenir l'assureur responsable de couvrir tout manque à gagner. Du point de vue de l'assureur, ce risque juridique potentiel doit être pris en considération au moment de décider du niveau des primes à facturer afin de se protéger contre ce risque.
Exemple concret d'une exclusion de prestations payables
Emma est propriétaire d'une entreprise de taille moyenne de plusieurs dizaines d'employés. Au fil des ans, elle a déployé des efforts actifs pour augmenter les salaires et les prestations de retraite de son personnel, cotisant régulièrement au régime de retraite des employés de son entreprise.
Malheureusement, de nombreux employés plus âgés d'Emma ont atteint la retraite peu de temps avant une crise financière majeure. En conséquence, les fonds de pension qui avaient été investis dans des actions et d'autres actifs financiers ont connu un déclin soudain et spectaculaire. Malgré tous ses efforts pour financer le régime de manière adéquate, Emma se trouvait maintenant incapable de fournir les prestations de retraite attendues par ses employés récemment retraités, dont certains ont ensuite poursuivi l'entreprise.
Au tribunal, l'assureur d'Emma a fait valoir qu'en raison de la clause d'exclusion des prestations payables de leur contrat, ils n'étaient pas responsables de couvrir les paiements de prestations impayés. À la surprise d'Emma, cependant, le tribunal a statué contre son assureur, arguant que parce que le régime de retraite de l'entreprise était devenu insolvable malgré les efforts raisonnables de la direction de l'entreprise, l'assureur serait tenu d'honorer la partie non financée des réclamations faites par les employés d'Emma.
Points forts
Dans la pratique, les tribunaux exigeront parfois que les assureurs couvrent ces réclamations même si une clause d'exclusion des prestations payables est en place.
Une exclusion des prestations payables est une clause légale indemnisant un assureur contre les réclamations relatives aux avantages sociaux.
Ces types de sinistres sont considérés comme un risque commercial non assurable.
