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Exclusion des prestations payables

Exclusion des prestations payables

Qu'est-ce qu'une exclusion des prestations payables ?

Une exclusion des avantages payables est une clause des contrats d'assurance qui supprime la responsabilité de l'assureur de payer les réclamations liées aux avantages sociaux des employés. Plus précisément, la clause protège l'assureur contre le paiement de prestations qui pourraient autrement provenir d'une autre source, comme le régime de retraite de l'employeur.

Comment fonctionnent les exclusions des prestations payables ?

Les entreprises souscrivent souvent une assurance afin de se prot√©ger contre des pertes rares mais potentiellement catastrophiques,. telles que celles caus√©es par des √©v√©nements m√©t√©orologiques extr√™mes ou des r√®glements juridiques co√Ľteux. Cependant, la plupart des assureurs n'assurent pas contre les risques qui sont un aspect ordinaire ou pr√©visible des pratiques commerciales de l'entreprise, comme le risque de pertes dues √† la hausse des co√Ľts ou des salaires.

Ces types de risques sont collectivement connus sous le nom de ¬ę risques commerciaux ¬Ľ et comprennent le risque que les employ√©s puissent r√©clamer √† l'entreprise certains avantages qui leur sont dus en raison de leur emploi. Un exemple courant est celui des prestations de retraite des employ√©s, qui peuvent √™tre tr√®s co√Ľteuses pour l'employeur. √Čtant donn√© que ces co√Ľts peuvent √™tre consid√©r√©s comme une partie pr√©visible des activit√©s commerciales, la plupart des assureurs consid√©reraient ces paiements de prestations comme un risque commercial. En cons√©quence, ils s'excluraient de devoir couvrir ces paiements en ajoutant une clause d'exclusion des prestations payables √† leurs contrats d'assurance.

Il est important de noter, cependant, que dans certains cas, un tribunal peut exiger qu'un assureur couvre les co√Ľts li√©s aux prestations m√™me si une exclusion des prestations payables √©tait incluse dans leur contrat. Cela pourrait se produire si l'entreprise en question avait pris des pr√©cautions raisonnables pour r√©gler elle-m√™me la r√©clamation, mais n'√©tait n√©anmoins pas en mesure de le faire. Par exemple, si le r√©gime d'avantages sociaux d'une entreprise devient insolvable alors que l'entreprise a vers√© des cotisations r√©guli√®res et raisonnables au r√©gime, un tribunal pourrait d√©cider de tenir l'assureur responsable de couvrir tout manque √† gagner. Du point de vue de l'assureur, ce risque juridique potentiel doit √™tre pris en consid√©ration au moment de d√©cider du niveau des primes √† facturer afin de se prot√©ger contre ce risque.

Exemple concret d'une exclusion de prestations payables

Emma est propriétaire d'une entreprise de taille moyenne de plusieurs dizaines d'employés. Au fil des ans, elle a déployé des efforts actifs pour augmenter les salaires et les prestations de retraite de son personnel, cotisant régulièrement au régime de retraite des employés de son entreprise.

Malheureusement, de nombreux employ√©s plus √Ęg√©s d'Emma ont atteint la retraite peu de temps avant une crise financi√®re majeure. En cons√©quence, les fonds de pension qui avaient √©t√© investis dans des actions et d'autres actifs financiers ont connu un d√©clin soudain et spectaculaire. Malgr√© tous ses efforts pour financer le r√©gime de mani√®re ad√©quate, Emma se trouvait maintenant incapable de fournir les prestations de retraite attendues par ses employ√©s r√©cemment retrait√©s, dont certains ont ensuite poursuivi l'entreprise.

Au tribunal, l'assureur d'Emma a fait valoir qu'en raison de la clause d'exclusion des prestations payables de leur contrat, ils n'étaient pas responsables de couvrir les paiements de prestations impayés. À la surprise d'Emma, cependant, le tribunal a statué contre son assureur, arguant que parce que le régime de retraite de l'entreprise était devenu insolvable malgré les efforts raisonnables de la direction de l'entreprise, l'assureur serait tenu d'honorer la partie non financée des réclamations faites par les employés d'Emma.

Points forts

  • Dans la pratique, les tribunaux exigeront parfois que les assureurs couvrent ces r√©clamations m√™me si une clause d'exclusion des prestations payables est en place.

  • Une exclusion des prestations payables est une clause l√©gale indemnisant un assureur contre les r√©clamations relatives aux avantages sociaux.

  • Ces types de sinistres sont consid√©r√©s comme un risque commercial non assurable.