医疗保险和医疗补助欺诈

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什么是医疗保险和医疗补助欺诈？

医疗保险和医疗补助欺诈是指旨在从政府资助的医疗保健计划中获得不公平的高额支出的非法行为。欺诈涉及意图以牺牲他人为代价非法或不道德地获取利益的欺骗行为，在这种情况下，是为了以牺牲政府资助的医疗保健计划为代价非法获取利益。

了解医疗保险和医疗补助欺诈

医疗保健和医疗补助欺诈可能由医疗专业人员、医疗保健机构、患者或计划参与者以及可能伪装成这些方之一的外部方实施。

有许多类型的医疗保险和医疗补助欺诈。常见的例子包括：

以幻像计费和升级编码的形式对未提供的服务进行计费。
进行不必要的测试或提供不必要的推荐，这被称为乒乓。
对通常按套餐费率收费的服务单独收费，称为分拆。
虐待或虐待患者。
通过欺诈或欺骗，或未正确报告资产、收入或其他财务信息，提供患者或接受福利的参与者不符合资格的福利。
提出索赔人无权获得的报销索赔。
冒充有资格接受服务的人进行身份盗用以接受服务。

60+ 亿美元

据政府称，医疗保险欺诈每年使美国纳税人损失超过 600 亿美元。

打击医疗保险和医疗补助欺诈的挑战

医疗保险和医疗补助欺诈是对一个已经很昂贵的系统的数十亿美元的消耗。监督这些项目的部门有内部工作人员，他们负责监控活动中的欺诈迹象。此外，还有负责审查可疑索赔模式的外部审计师。

这些提供与潜在欺诈相关的调查和监督的实体包括在 50 个州、哥伦比亚特区、波多黎各和美属维尔京群岛开展业务的医疗补助欺诈控制部门 (MFCU)。大多数 MFCU 作为该州总检察长办公室的一部分运作，并且必须独立于该州的 Medicaid 办公室。

为了帮助防止与身份盗窃有关的欺诈行为，Medicare 在 2018 年春季实施了一项新计划。从 2018 年 4 月开始，Medicare 参与者开始收到包含 Medicare 号码而不是参与者的社会安全号码的新身份证.

检测和预防欺诈是监督这些关键项目的人员和部门的重要优先事项。因欺诈和其他非法策略而损失的资金代表了可用于支持真正需要帮助的参与者的资源。

865 亿美元

医疗补助欺诈估计比医疗保险欺诈更大，到 2020 年使纳税人损失约 865 亿美元。

2020 年 CARES 法案

2020 年 3 月 27 日，特朗普总统签署了一项价值 2 万亿美元的冠状病毒紧急刺激计划，称为 CARES（冠状病毒援助、救济和经济安全）法案。它扩大了 Medicare 为受 COVID-19 影响的人提供治疗和服务的能力。 CARES 法案还：

增加医疗保险覆盖远程医疗服务的灵活性。
授权医师助理、执业护士和认证护士专家对家庭保健服务进行 Medicare 认证。
增加与 COVID-19 相关的住院和耐用医疗设备的医疗保险支付。

对于 Medicaid，CARES 法案明确规定，非扩张州可以使用 Medicaid 计划为没有保险的成年人提供 COVID-19 相关服务，如果该州选择扩张，他们将有资格获得 Medicaid。其他 Medicaid 承保范围有限的人群也有资格获得此州选项下的承保范围。

医疗保险和医疗补助欺诈的例子

向政府收取医疗上不必要的药物、程序或测试以获利是医疗保健欺诈的一个例子。例如，在 2022 年，一名拥有并运营多个远程医疗平台的佛罗里达男子因欺诈行为被判处 14 年徒刑，该欺诈使医疗保险损失超过 2000 万美元。他向医疗保险受益人推销和开具医学上不必要的基因检测，以换取回扣和贿赂。被告知道所涉及的基因实验室会向医疗保险收取医疗上不必要的商品和服务费用。

进行欺诈的另一种方式是冒充有执照的提供商。例如，2022 年，德克萨斯州的一名妇女被指控使用她前夫的提供者号码向 Medicaid 提交欺诈性索赔，以获得从未提供过的咨询服务，并收到超过 600,000 美元的欺诈性索赔。

＃＃强调

Medicare 和 Medicaid 欺诈可能由医疗专业人员、医疗机构、患者和其他假装是这些当事人之一的人实施。
Medicare 和 Medicaid 是政府计划，旨在为某些人群提供负担得起的医疗保健。
医疗保险和医疗保险欺诈加起来每年使纳税人损失超过 1465 亿美元。
Medicare 或 Medicaid 欺诈的常见示例包括为未提供的服务开具账单、进行不必要的测试以及在您不符合条件时领取福利。
医疗补助欺诈控制部门 (MFCU) 在 49 个州和哥伦比亚特区开展业务，以提供与潜在欺诈相关的调查和监督。

＃＃常问问题

医疗保险和医疗补助欺诈的处罚是什么？

根据案件的严重程度，那些被判犯有医疗保险或医疗补助欺诈罪的人可能会面临监禁和罚款。您也可能没有资格获得未来的福利，医疗专业人员可能会面临进一步的制裁，例如吊销他们的医疗执照。

谁调查医疗补助欺诈？

州医疗补助欺诈控制单位 (MFCU) 调查和起诉医疗补助提供者欺诈以及医疗保健机构中对居民的虐待或忽视。

您如何报告医疗保险或医疗补助欺诈？

如果您目睹或怀疑 Medicare 或 Medicaid 欺诈，我们鼓励您举报，举报可以匿名进行。您应该拨打 1-800-HHS-TIPS 或在线联系联邦政府的举报热线。州政府通常也有自己的医疗补助欺诈举报热线。