Fraude Medicare e Medicaid
O que é Medicare e Medicaid Fraude?
As fraudes do Medicare e do Medicaid referem-se a práticas ilegais com o objetivo de obter pagamentos injustamente altos de programas de saúde financiados pelo governo. A fraude envolve o engano com a intenção de ganhar de forma ilegal ou antiética às custas de outro, neste caso para ganhar ilegalmente às custas de programas de saúde patrocinados pelo governo.
Entendendo a Fraude Medicare e Medicaid
A fraude do Medicare e do Medicaid pode ser cometida por profissionais médicos, estabelecimentos de saúde, pacientes ou participantes do programa e partes externas que podem fingir ser uma dessas partes.
Existem muitos tipos de fraude Medicare e Medicaid . exemplos comuns incluem:
Cobrança de serviços não prestados, na forma de cobrança fantasma e upcoding.
Realização de exames desnecessários ou encaminhamentos desnecessários, que são conhecidos como pingue-pongue.
Cobrar separadamente por serviços que geralmente são cobrados a uma taxa de pacote, conhecida como unbundling.
Abusar ou maltratar pacientes.
Proporcionar benefícios aos quais os pacientes ou participantes que os recebem não são elegíveis, por meio de fraude ou engano, ou por não informar corretamente bens, renda ou outras informações financeiras.
Apresentação de pedidos de reembolso aos quais o reclamante não tem legitimamente direito.
Cometer roubo de identidade para receber serviços fingindo ser alguém que é elegível para receber serviços.
$ 60+ bilhões
De acordo com o governo, a fraude do Medicare custa aos contribuintes americanos mais de US$ 60 bilhões por ano.
Os Desafios de Combate à Fraude Medicare e Medicaid
A fraude do Medicare e do Medicaid é um dreno multibilionário em um sistema que já é caro de manter. Os departamentos que supervisionam esses programas têm funcionários internos encarregados de monitorar as atividades em busca de sinais de fraude. Além disso, também existem auditores externos responsáveis por analisar padrões de reclamações suspeitos.
Essas entidades que fornecem investigação e supervisão relacionadas a possíveis fraudes incluem as Unidades de Controle de Fraudes Medicaid, ou MFCUs, que operam em 50 estados, no Distrito de Colúmbia, em Porto Rico e nas Ilhas Virgens Americanas. A maioria dos MFCUs opera como parte do escritório do Procurador-Geral nesse estado e deve ser independente e separado do escritório do Medicaid do estado.
Em um esforço para ajudar a evitar fraudes relacionadas ao roubo de identidade, o Medicare implementou um novo programa na primavera de 2018. A partir de abril de 2018, os participantes do Medicare começaram a receber novos cartões de identificação que incluem um número do Medicare em vez do número do Seguro Social do participante .
Detectar e prevenir fraudes é uma prioridade importante para as pessoas e departamentos que supervisionam esses programas críticos. Os fundos desperdiçados que são perdidos por fraudes e outras táticas ilegais representam recursos que poderiam ser usados para apoiar os participantes que realmente precisam de assistência.
$ 86,5 bilhões
Estima-se que a fraude do Medicaid seja ainda maior do que a fraude do Medicare, custando aos contribuintes cerca de US$ 86,5 bilhões em 2020.
A Lei CARES de 2020
Em 27 de março de 2020, o presidente Trump sancionou um pacote de estímulo de emergência de coronavírus de US$ 2 trilhões chamado Lei CARES (Coronavirus Aid, Relief and Economic Security). Ele expande a capacidade do Medicare de cobrir tratamentos e serviços para as pessoas afetadas pelo COVID-19. A Lei CARES também:
Aumenta a flexibilidade do Medicare para cobrir os serviços de telessaúde.
Autoriza a certificação Medicare para serviços de saúde domiciliares por médicos assistentes, enfermeiros e especialistas em enfermagem certificados.
Aumenta os pagamentos do Medicare para estadias hospitalares relacionadas ao COVID-19 e equipamentos médicos duráveis.
Para o Medicaid, a Lei CARES esclarece que os estados sem expansão podem usar o programa Medicaid para cobrir serviços relacionados ao COVID-19 para adultos sem seguro que teriam se qualificado para o Medicaid se o estado tivesse optado por expandir. Outras populações com cobertura limitada do Medicaid também são elegíveis para cobertura sob esta opção estadual.
Exemplos de fraude Medicare e Medicaid
Cobrar o governo por medicamentos, procedimentos ou testes medicamente desnecessários para lucrar é um exemplo de fraude na área da saúde. Em 2022, por exemplo, um homem da Flórida que possuía e operava várias plataformas de telemedicina foi condenado a 14 anos de prisão por fraude que custou ao Medicare mais de US$ 20 milhões. Ele comercializou e prescreveu testes medicamente genéticos desnecessários para os beneficiários do Medicare em troca de propinas e subornos. O acusado sabia que os laboratórios genéticos envolvidos cobrariam do Medicare bens e serviços medicamente desnecessários.
Outra maneira de cometer fraude é se passar por um provedor licenciado. Por exemplo, em 2022, uma mulher do Texas foi acusada de usar o número do provedor de seu ex-marido para enviar reivindicações fraudulentas ao Medicaid por serviços de aconselhamento que nunca foram fornecidos, recebendo mais de US$ 600.000 em reivindicações fraudulentas.
##Destaques
A fraude do Medicare e do Medicaid pode ser cometida por profissionais médicos, estabelecimentos de saúde, pacientes e outros que fingem ser uma dessas partes.
Medicare e Medicaid são programas governamentais para fornecer cuidados de saúde acessíveis a determinadas populações.
Combinadas, as fraudes do Medicare e do Medicare custam aos contribuintes mais de US$ 146,5 bilhões por ano.
Exemplos comuns de fraude do Medicare ou Medicaid incluem cobrança de serviços que não foram fornecidos, realização de testes desnecessários e recebimento de benefícios quando você não é elegível.
As Unidades de Controle de Fraude do Medicaid, ou MFCUs, operam em 49 estados e no Distrito de Columbia para fornecer investigação e supervisão relacionadas a possíveis fraudes.
##PERGUNTAS FREQUENTES
Quais são as penalidades para fraude de Medicare e Medicaid?
Dependendo da gravidade do caso, os culpados de fraude no Medicare ou Medicaid podem enfrentar prisão e multas. Você também pode se tornar inelegível para benefícios futuros, profissionais médicos podem enfrentar outras sanções, como a suspensão de sua licença médica.
Quem investiga a fraude do Medicaid?
As Unidades Estaduais de Controle de Fraudes do Medicaid (MFCUs) investigam e processam fraudes de provedores do Medicaid, bem como abuso ou negligência de residentes em unidades de saúde.
Como você denuncia a fraude do Medicare ou Medicaid?
Se você testemunhar ou suspeitar de fraude no Medicare ou Medicaid, você é incentivado a denunciá-lo, o que pode ser feito anonimamente. Você deve entrar em contato com a linha de dicas do governo federal em 1-800-HHS-TIPS ou online aqui. Os governos estaduais muitas vezes também têm suas próprias linhas de dicas de fraude do Medicaid.
