Medicaren ja Medicaidin petos

Mikä on Medicare- ja Medicaid-petos?

Medicare- ja Medicaid-petokset viittaavat laittomiin käytäntöihin, joilla pyritään saamaan kohtuuttoman suuria voittoja valtion rahoittamista terveydenhuoltoohjelmista. Petoksilla tarkoitetaan petosta, jonka tarkoituksena on saada laittomasti tai epäeettisesti voittoa toisen kustannuksella, tässä tapauksessa laittomasti voiton saamiseksi valtion tukemien terveydenhuoltoohjelmien kustannuksella.

Medicaren ja Medicaidin petosten ymmärtäminen

Medicare- ja Medicaid-petoksia voivat tehdä lääketieteen ammattilaiset, terveydenhuoltolaitokset, potilaat tai ohjelman osallistujat ja ulkopuoliset osapuolet, jotka voivat teeskennellä olevansa yksi näistä osapuolista.

Medicare- ja Medicaid - petoksia on monenlaisia. yleisiä esimerkkejä ovat:

• Laskutus palveluista, joita ei tarjottu, haamulaskutuksen ja koodauksen muodossa.

• Tarpeettomien testien tekeminen tai tarpeettomien viittausten antaminen, joita kutsutaan pingpongiksi.

• Erillinen laskutus palveluista, jotka yleensä veloitetaan pakettihinnalla eli eriyttämisellä.

• Potilaiden hyväksikäyttö tai pahoinpitely.

• Sellaisten etujen tarjoaminen, joihin niitä saavat potilaat tai osallistujat eivät ole oikeutettuja, petoksella tai petoksella taikka ilmoittamalla väärin varoja, tuloja tai muita taloudellisia tietoja.

• Sellaisten korvausvaatimusten esittäminen, joihin hakijalla ei ole laillista oikeutta.

• Identiteettivarkauksien tekeminen palvelujen vastaanottamiseksi teeskentelemällä olevansa oikeutettu saamaan palveluita.

60+ miljardia dollaria

Hallituksen mukaan Medicare-petokset maksavat Yhdysvaltain veronmaksajille yli 60 miljardia dollaria vuodessa.

Medicare- ja Medicaid-petosten torjunnan haasteet

Medicare- ja Medicaid-petokset ovat monen miljardin dollarin hukkaa järjestelmään, jonka ylläpito on jo ennestään kallista. Näitä ohjelmia valvovilla osastoilla on sisäisiä työntekijöitä, joiden tehtävänä on valvoa toimintaa petosten varalta. Lisäksi on myös ulkopuolisia tarkastajia, jotka ovat vastuussa epäilyttävien vaatimusmallien tarkistamisesta.

Näitä mahdollisia petoksia tutkivia ja valvovia tahoja ovat Medicaid Fraud Control Units eli MFCU:t, jotka toimivat 50 osavaltiossa, District of Columbia, Puerto Rico ja Yhdysvaltain Neitsytsaaret. Useimmat MFCU:t toimivat osana oikeusministerin toimistoa kyseisessä osavaltiossa, ja niiden on oltava riippumattomia ja erillään osavaltion Medicaid-toimistosta.

Identiteettivarkauksiin liittyvien petosten ehkäisemiseksi Medicare otti käyttöön uuden ohjelman keväällä 2018. Huhtikuusta 2018 alkaen Medicare-osallistujat alkoivat vastaanottaa uusia henkilökortteja, joissa on osallistujan henkilötunnuksen sijaan Medicare-numero. .

Petosten havaitseminen ja estäminen on tärkeä prioriteetti niille henkilöille ja osastoille, jotka valvovat näitä tärkeitä ohjelmia. Petosten ja muiden laittomien taktiikoiden vuoksi hukkaan menevät varat ovat resursseja, joita voitaisiin käyttää todella apua tarvitsevien osallistujien tukemiseen.

86,5 miljardia dollaria

Medicaid-petosten arvioidaan olevan jopa suurempia kuin Medicare-petosten, ja ne maksavat veronmaksajille noin 86,5 miljardia dollaria vuonna 2020.

Vuoden 2020 CARES-laki

Presidentti Trump allekirjoitti 27. maaliskuuta 2020 lain 2 biljoonan dollarin koronaviruksen hätätilanteen elvytyspaketin nimeltä CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security) Act. Se laajentaa Medicaren mahdollisuuksia kattaa hoidot ja palvelut niille, joihin COVID-19 vaikuttaa. Hoitolaki myös:

• Lisää Medicaren joustavuutta kattamaan etäterveyspalvelut.

• Valtuuttaa lääkäreiden assistenttien, sairaanhoitajien ja sertifioitujen sairaanhoitajien asiantuntijoiden kotiterveyspalveluiden Medicare-sertifioinnin.

• Korottaa Medicaren maksuja COVID-19:ään liittyvistä sairaalahoidoista ja kestävistä lääketieteellisistä laitteista.

Medicaidin osalta CARES-laki selventää, että osavaltiot, jotka eivät ole laajentuneet, voivat käyttää Medicaid-ohjelmaa kattaakseen COVID-19:ään liittyviä palveluita vakuuttamattomille aikuisille, jotka olisivat oikeutettuja Medicaidiin, jos osavaltio olisi päättänyt laajentaa. Muut väestöt, joilla on rajoitettu Medicaid-kattavuus, ovat myös oikeutettuja tämän valtion vaihtoehdon kattamiseen.

Esimerkkejä Medicare- ja Medicaid-petoksista

Hallituksen veloittaminen lääketieteellisesti tarpeettomista lääkkeistä, toimenpiteistä tai testeistä voiton saamiseksi on yksi esimerkki terveydenhuollon petoksista. Esimerkiksi vuonna 2022 Floridalainen mies, joka omisti ja operoi useita telelääketieteen alustoja, tuomittiin 14 vuodeksi vankeuteen petoksesta, joka maksoi Medicarelle yli 20 miljoonaa dollaria. Hän markkinoi ja määräsi lääketieteellisesti geneettisiä tarpeettomia testejä Medicaren edunsaajille vastineeksi takaiskuista ja lahjuksista. Syytetty tiesi, että mukana olevat geenilaboratoriot laskuttaisivat Medicarelta lääketieteellisesti tarpeettomat tavarat ja palvelut.

Toinen tapa tehdä petoksia on esiintyä lisensoituna palveluntarjoajana. Esimerkiksi vuonna 2022 texaslaista naista syytettiin ex-aviomiehensä palveluntarjoajan numeron käyttämisestä vilpillisten vaatimusten lähettämiseen Medicaidille neuvontapalveluista, joita ei koskaan tarjottu, ja hän sai yli 600 000 dollaria petollisia vaateita.

##Kohokohdat

• Medicare- ja Medicaid-petoksia voivat tehdä lääketieteen ammattilaiset, terveydenhuoltolaitokset, potilaat ja muut, jotka teeskentelevät olevansa yksi näistä osapuolista.

• Medicare ja Medicaid ovat hallituksen ohjelmia kohtuuhintaisen terveydenhuollon tarjoamiseksi tietyille väestöryhmille.

• Medicare- ja Medicare-petokset maksavat veronmaksajille yhteensä yli 146,5 miljardia dollaria vuodessa.

• Yleisiä esimerkkejä Medicare- tai Medicaid-petoksista ovat laskutus palveluista, joita ei ole tarjottu, tarpeettomien testien suorittaminen ja etujen saaminen, kun et ole kelvollinen.

• Medicaid Fraud Control Units eli MFCU:t toimivat 49 osavaltiossa ja District of Columbian tutkimassa ja valvomassa mahdollisia petoksia.

##UKK

Mitkä ovat seuraamukset Medicare- ja Medicaid-petoksista?

Riippuen tapauksen vakavuudesta, Medicare- tai Medicaid-petokseen syyllistyneet voivat saada sekä vankeusrangaistuksen että sakot. Saatat myös jäädä oikeutetuksi tuleviin etuihin. Lääketieteen ammattilaisille voi kohdistua lisärangaistuksia, kuten lääketieteellisen lisenssin keskeyttäminen.

Kuka tutkii Medicaid-petoksia?

Valtion Medicaid Fraud Control Units (MFCU) tutkii ja nostaa syytteeseen Medicaid-palveluntarjoajan petoksia sekä asukkaiden hyväksikäyttöä tai laiminlyöntiä terveydenhuoltolaitoksissa.

Kuinka ilmoitat Medicare- tai Medicaid-petoksista?

Jos todistat tai epäilet Medicare- tai Medicaid-petoksia, sinua kehotetaan ilmoittamaan siitä, mikä voidaan tehdä nimettömänä. Ota yhteyttä liittovaltion hallituksen vihjelinjaan numeroon 1-800-HHS-TIPS tai verkossa täällä. Osavaltioiden hallituksilla on usein myös omat Medicaid-petosvihjeensä.