Medicare och Medicaid Bedrägeri

Vad är Medicare och Medicaid-bedrägeri?

Medicare och Medicaid bedrägerier hänvisar till olagliga metoder som syftar till att få orättvist höga utbetalningar från statligt finansierade hälsovårdsprogram. Bedrägeri innebär bedrägeri med avsikt att olagligt eller oetiskt vinna på bekostnad av en annan, i detta fall för att olagligt vinna på bekostnad av statligt sponsrade vårdprogram.

Förstå Medicare och Medicaid Fraud

Medicare- och Medicaid-bedrägerier kan begås av medicinsk personal, sjukvårdsinrättningar, patienter eller programdeltagare och externa parter som kan låtsas vara en av dessa parter.

Det finns många typer av Medicare och Medicaid- bedrägerier. Vanliga exempel inkluderar:

• Fakturering för tjänster som inte tillhandahölls, i form av fantomfakturering och uppkodning.

• Utföra onödiga tester eller ge onödiga remisser, vilket är känt som pingis.

• Debitering separat för tjänster som vanligtvis debiteras med ett paketpris, så kallat unbundling.

• Misshandla eller misshandla patienter.

• Tillhandahålla förmåner som patienterna eller deltagarna som får dem inte är berättigade till, genom bedrägeri eller bedrägeri, eller genom att inte korrekt rapportera tillgångar, inkomster eller annan finansiell information.

• Ansökan om återbetalning som sökanden inte har rätt till.

• Att begå identitetsstöld för att ta emot tjänster genom att utge sig för att vara någon som är berättigad att ta emot tjänster.

$60+ miljarder

Enligt regeringen kostar Medicare-bedrägeri amerikanska skattebetalare mer än 60 miljarder dollar per år.

Utmaningarna med att bekämpa Medicare och Medicaid-bedrägerier

Medicare- och Medicaid-bedrägerier är ett tapp på flera miljarder dollar på ett system som redan är dyrt att underhålla. De avdelningar som övervakar dessa program har interna personal som är ansvariga för att övervaka aktiviteter för tecken på bedrägeri. Utöver det finns även externa revisorer som ansvarar för att granska misstänkta skademönster.

Dessa enheter som tillhandahåller utredning och tillsyn relaterat till potentiellt bedrägeri inkluderar Medicaid Fraud Control Units, eller MFCUs, som är verksamma i 50 stater, District of Columbia, Puerto Rico och US Virgin Islands. De flesta MFCU:er fungerar som en del av justitieministerns kontor i den staten och måste vara oberoende och separata från statens Medicaid-kontor.

I ett försök att hjälpa till att förhindra bedrägerier som är relaterade till identitetsstöld, implementerade Medicare ett nytt program under våren 2018. Med början i april 2018 började Medicare-deltagare få nya ID-kort som innehåller ett Medicare-nummer istället för deltagarens personnummer .

Att upptäcka och förhindra bedrägerier är en viktig prioritet för de personer och avdelningar som övervakar dessa kritiska program. De bortkastade medlen som går förlorade på grund av bedrägerier och annan illegal taktik representerar resurser som kan användas för att stödja deltagare som verkligen behöver hjälp.

86,5 miljarder dollar

Medicaid-bedrägerier beräknas vara ännu större än Medicare-bedrägerier, vilket kostar skattebetalarna cirka 86,5 miljarder dollar 2020.

CARES Act från 2020

Den 27 mars 2020 undertecknade president Trump ett nödstimulanspaket på 2 biljoner dollar för coronaviruset, kallat CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security) Act. Det utökar Medicares förmåga att täcka behandling och tjänster för dem som drabbats av covid-19. CARES-lagen:

• Ökar flexibiliteten för Medicare att täcka telehälsotjänster.

• Auktoriserar Medicare-certifiering för hemsjukvård av läkarassistenter, sjuksköterskor och certifierade sjuksköterskespecialister.

• Ökar Medicare-betalningarna för COVID-19-relaterade sjukhusvistelser och hållbar medicinsk utrustning.

För Medicaid klargör CARES Act att stater utan expansion kan använda Medicaid-programmet för att täcka covid-19-relaterade tjänster för oförsäkrade vuxna som skulle ha kvalificerat sig för Medicaid om staten hade valt att expandera. Andra populationer med begränsad Medicaid-täckning är också berättigade till täckning under detta tillståndsalternativ.

Exempel på Medicare och Medicaid-bedrägeri

Att debitera regeringen för medicinskt onödiga droger, procedurer eller tester för att tjäna pengar är ett exempel på sjukvårdsbedrägerier. År 2022, till exempel, dömdes en man i Florida som ägde och drev flera telemedicinplattformar till 14 års fängelse för bedrägeri som kostade Medicare mer än 20 miljoner dollar. Han marknadsförde och ordinerade medicinskt onödiga genetiska tester till Medicare-mottagare i utbyte mot bakslag och mutor. Den anklagade visste att de inblandade genetiska laboratorierna skulle fakturera Medicare för medicinskt onödiga varor och tjänster.

Ett annat sätt att begå bedrägeri är att utge sig för att vara en licensierad leverantör. Till exempel, 2022, anklagades en kvinna i Texas för att ha använt sin före detta mans leverantörsnummer för att lämna in bedrägliga anspråk till Medicaid för rådgivningstjänster som aldrig tillhandahölls, för att ta emot mer än $600 000 i bedrägliga anspråk.

Höjdpunkter

• Medicare och Medicaid-bedrägerier kan begås av medicinsk personal, sjukvårdsinrättningar, patienter och andra som utger sig för att vara en av dessa parter.

– Medicare och Medicaid är statliga program för att tillhandahålla prisvärd sjukvård till vissa befolkningsgrupper.

– Kombinerat kostar Medicare och Medicare bedrägerier skattebetalarna mer än 146,5 miljarder dollar per år.

• Vanliga exempel på Medicare eller Medicaid-bedrägerier inkluderar fakturering för tjänster som inte tillhandahålls, att utföra onödiga tester och ta emot förmåner när du inte är berättigad.

• Medicaid Fraud Control Units, eller MFCUs, är verksamma i 49 delstater och District of Columbia för att tillhandahålla utredning och tillsyn relaterat till potentiellt bedrägeri.

Vanliga frågor

Vad är straffen för Medicare och Medicaid-bedrägeri?

Beroende på fallets svårighetsgrad kan de som befunnits skyldiga till Medicare eller Medicaid-bedrägeri få både fängelse och böter. Du kan också bli olämplig för framtida förmåner, medicinsk personal kan möta ytterligare sanktioner såsom upphävande av sin medicinska licens.

Vem utreder Medicaid-bedrägeri?

Statliga Medicaid Fraud Control Units (MFCUs) utreder och lagför bedrägeri från Medicaid-leverantörer samt övergrepp eller försummelse av invånare i vårdinrättningar.

Hur anmäler du bedrägeri från Medicare eller Medicaid?

Om du bevittnar eller misstänker Medicare- eller Medicaid-bedrägeri, uppmuntras du att rapportera det, vilket kan göras anonymt. Du bör kontakta den federala regeringens tipslinje på 1-800-HHS-TIPS eller online här. Statliga regeringar har ofta också sina egna Medicaid-bedrägeritips.