Medicare e frode Medicaid

Che cos'è Medicare e la frode Medicaid?

Le frodi Medicare e Medicaid si riferiscono a pratiche illegali volte a ottenere pagamenti ingiustamente elevati da programmi sanitari finanziati dal governo. La frode implica l'inganno con l'intenzione di guadagnare illegalmente o non eticamente a spese di un altro, in questo caso al fine di guadagnare illegalmente a spese di programmi sanitari sponsorizzati dal governo.

Comprensione delle frodi di Medicare e Medicaid

Le frodi Medicare e Medicaid possono essere commesse da professionisti sanitari, strutture sanitarie, pazienti o partecipanti al programma e parti esterne che possono fingere di essere una di queste parti.

Esistono molti tipi di frode Medicare e Medicaid . Esempi comuni includono:

Fatturazione per servizi non forniti, sotto forma di fatturazione fantasma e upcoding.
Esecuzione di test non necessari o segnalazioni non necessarie, noto come ping-pong.
Addebito separato per i servizi che di solito vengono addebitati a una tariffa a pacchetto, nota come disaggregazione.
Abusare o maltrattare i pazienti.
Fornire benefici a cui i pazienti o i partecipanti che li ricevono non sono idonei, per mezzo di frode o inganno, o non riportando correttamente beni, entrate o altre informazioni finanziarie.
Presentare richieste di rimborso alle quali l'attore non ha legittimamente diritto.
Commettere furto di identità per ricevere servizi fingendo di essere qualcuno idoneo a ricevere servizi.

$ 60+ miliardi

Secondo il governo, la frode Medicare costa ai contribuenti statunitensi più di 60 miliardi di dollari l'anno.

Le sfide della lotta contro la frode Medicare e Medicaid

Le frodi di Medicare e Medicaid rappresentano una perdita multimiliardaria di un sistema che è già costoso da mantenere. I dipartimenti che sovrintendono a questi programmi hanno membri del personale interno che hanno il compito di monitorare le attività per rilevare eventuali segni di frode. Inoltre, ci sono anche revisori esterni che sono responsabili della revisione di modelli di reclami sospetti.

Queste entità che forniscono indagini e supervisione relative a potenziali frodi includono Medicaid Fraud Control Units, o MFCU, che operano in 50 stati, il Distretto di Columbia, Porto Rico e le Isole Vergini americane. La maggior parte delle MFCU operano come parte dell'ufficio del procuratore generale in quello stato e devono essere indipendenti e separate dall'ufficio Medicaid dello stato.

Nel tentativo di aiutare a prevenire le frodi legate al furto di identità, Medicare ha implementato un nuovo programma nella primavera del 2018. A partire da aprile 2018, i partecipanti a Medicare hanno iniziato a ricevere nuove carte d'identità che includono un numero Medicare invece del numero di previdenza sociale del partecipante .

Il rilevamento e la prevenzione delle frodi è una priorità importante per le persone e i dipartimenti che supervisionano questi programmi critici. I fondi sprecati che vengono persi a causa di frodi e altre tattiche illegali rappresentano risorse che potrebbero essere utilizzate per supportare i partecipanti che hanno davvero bisogno di assistenza.

$ 86,5 miliardi

Si stima che la frode Medicaid sia persino maggiore della frode Medicare, con un costo ai contribuenti di circa 86,5 miliardi di dollari nel 2020.

La legge CARES del 2020

Il 27 marzo 2020, il presidente Trump ha firmato un pacchetto di incentivi per l'emergenza coronavirus da 2 trilioni di dollari chiamato CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security). Espande la capacità di Medicare di coprire cure e servizi per le persone colpite da COVID-19. La legge CARES inoltre:

Aumenta la flessibilità per Medicare per coprire i servizi di telemedicina.
Autorizza la certificazione Medicare per i servizi sanitari a domicilio da parte di assistenti medici, infermieri e infermieri specializzati.
Aumenta i pagamenti Medicare per le degenze ospedaliere relative al COVID-19 e le attrezzature mediche durevoli.

Per Medicaid, il CARES Act chiarisce che gli stati non in espansione possono utilizzare il programma Medicaid per coprire i servizi relativi al COVID-19 per gli adulti non assicurati che si sarebbero qualificati per Medicaid se lo stato avesse scelto di espandersi. Anche altre popolazioni con copertura Medicaid limitata possono beneficiare della copertura nell'ambito di questa opzione statale.

Esempi di frode Medicare e Medicaid

L'accusa al governo di farmaci, procedure o test non necessari dal punto di vista medico al fine di trarne profitto è un esempio di frode sanitaria. Nel 2022, ad esempio, un uomo della Florida che possedeva e gestiva diverse piattaforme di telemedicina è stato condannato a 14 anni di carcere per frode costata a Medicare più di 20 milioni di dollari. Ha commercializzato e prescritto test genetici non necessari dal punto di vista medico ai beneficiari di Medicare in cambio di tangenti e tangenti. L'imputato sapeva che i laboratori genetici coinvolti avrebbero fatturato a Medicare beni e servizi non necessari dal punto di vista medico.

Un altro modo per commettere frode è impersonare un fornitore autorizzato. Ad esempio, nel 2022, una donna del Texas è stata accusata di aver utilizzato il numero del fornitore del suo ex marito per presentare reclami fraudolenti a Medicaid per servizi di consulenza che non erano mai stati forniti, ricevendo oltre $ 600.000 in reclami fraudolenti.

Mette in risalto

Le frodi Medicare e Medicaid possono essere commesse da professionisti sanitari, strutture sanitarie, pazienti e altri che fingono di essere una di queste parti.
Medicare e Medicaid sono programmi governativi per fornire assistenza sanitaria a prezzi accessibili a determinate popolazioni.
Le frodi combinate, Medicare e Medicare costano ai contribuenti più di 146,5 miliardi di dollari all'anno.
Esempi comuni di frode Medicare o Medicaid includono la fatturazione per i servizi che non sono stati forniti, l'esecuzione di test non necessari e la ricezione di vantaggi quando non sei idoneo.
Le Medicaid Fraud Control Units, o MFCU, operano in 49 stati e nel Distretto di Columbia per fornire indagini e supervisione relative a potenziali frodi.

FAQ

Quali sono le sanzioni per la frode Medicare e Medicaid?

A seconda della gravità del caso, coloro che sono stati giudicati colpevoli di frode Medicare o Medicaid possono affrontare sia il carcere che le multe. Potresti anche diventare non idoneo per benefici futuri, i professionisti medici potrebbero dover affrontare ulteriori sanzioni come la sospensione della licenza medica.

Chi indaga sulle frodi di Medicaid?

Le unità statali di controllo delle frodi di Medicaid (MFCU) indagano e perseguono le frodi dei fornitori di Medicaid, nonché l'abuso o l'abbandono dei residenti nelle strutture sanitarie.

Come si segnalano le frodi Medicare o Medicaid?

Se sei testimone o sospetti di una frode Medicare o Medicaid, sei incoraggiato a segnalarlo, cosa che può essere fatta in forma anonima. Dovresti contattare la linea di suggerimenti del governo federale al numero 1-800-HHS-TIPS o online qui. I governi statali spesso hanno anche le proprie linee di puntate contro le frodi Medicaid.