Medicare- und Medicaid-Betrug

Was ist Medicare- und Medicaid-Betrug?

Medicare- und Medicaid-Betrug beziehen sich auf illegale Praktiken, die darauf abzielen, unfair hohe Auszahlungen aus staatlich finanzierten Gesundheitsprogrammen zu erhalten. Betrug beinhaltet Täuschung mit der Absicht, auf Kosten eines anderen illegal oder unethisch zu gewinnen, in diesem Fall, um auf Kosten von staatlich geförderten Gesundheitsprogrammen illegal zu profitieren.

Medicare- und Medicaid-Betrug verstehen

Medicare- und Medicaid-Betrug kann von medizinischem Fachpersonal, Gesundheitseinrichtungen, Patienten oder Programmteilnehmern und externen Parteien begangen werden, die vorgeben, eine dieser Parteien zu sein.

Es gibt viele Arten von Medicare- und Medicaid- Betrug. Häufige Beispiele sind:

• Abrechnung nicht erbrachter Leistungen in Form von Phantomabrechnung und Upcoding.

• Durchführen unnötiger Tests oder Erteilen unnötiger Empfehlungen, was als Ping-Ponging bekannt ist.

• Gesonderte Abrechnung von Diensten, die üblicherweise zum Paketpreis abgerechnet werden, sogenanntes Unbundling.

• Missbrauch oder Misshandlung von Patienten.

• Bereitstellung von Leistungen, auf die die Patienten oder Teilnehmer, die sie erhalten, keinen Anspruch haben, durch Betrug oder Täuschung oder durch nicht korrekte Angabe von Vermögenswerten, Einkommen oder anderen Finanzinformationen.

• Geltendmachung von Erstattungsansprüchen, die dem Anspruchsteller nicht zustehen.

• Identitätsdiebstahl zu begehen, um Dienstleistungen zu erhalten, indem man vorgibt, jemand zu sein, der berechtigt ist, Dienstleistungen zu erhalten.

$60+ Milliarden

Nach Angaben der Regierung kostet Medicare-Betrug die US-Steuerzahler mehr als 60 Milliarden Dollar pro Jahr.

Die Herausforderungen bei der Bekämpfung von Medicare- und Medicaid-Betrug

Medicare- und Medicaid-Betrug sind eine Belastung in Höhe von mehreren Milliarden Dollar für ein System, dessen Wartung bereits teuer ist. Die Abteilungen, die diese Programme beaufsichtigen, haben interne Mitarbeiter, die mit der Überwachung der Aktivitäten auf Anzeichen von Betrug beauftragt sind. Darüber hinaus gibt es auch externe Prüfer, die für die Überprüfung verdächtiger Anspruchsmuster verantwortlich sind.

Zu diesen Einrichtungen, die Ermittlungen und Aufsicht im Zusammenhang mit potenziellem Betrug durchführen, gehören die Medicaid Fraud Control Units oder MFCUs, die in 50 Bundesstaaten, im District of Columbia, in Puerto Rico und auf den Amerikanischen Jungferninseln tätig sind. Die meisten MFCUs arbeiten als Teil der Generalstaatsanwaltschaft in diesem Staat und müssen unabhängig und getrennt von der Medicaid-Niederlassung des Staates sein.

Um Betrug im Zusammenhang mit Identitätsdiebstahl zu verhindern, führte Medicare im Frühjahr 2018 ein neues Programm ein. Ab April 2018 erhielten Medicare-Teilnehmer neue ID-Karten, die eine Medicare-Nummer anstelle der Sozialversicherungsnummer des Teilnehmers enthielten .

Das Aufdecken und Verhindern von Betrug ist eine wichtige Priorität für die Personen und Abteilungen, die diese kritischen Programme beaufsichtigen. Die verschwendeten Gelder, die durch Betrug und andere illegale Taktiken verloren gehen, stellen Ressourcen dar, die verwendet werden könnten, um Teilnehmer zu unterstützen, die wirklich Hilfe benötigen.

86,5 Milliarden US-Dollar

Der Medicaid-Betrug ist schätzungsweise noch größer als der Medicare-Betrug und kostet die Steuerzahler im Jahr 2020 rund 86,5 Milliarden US-Dollar.

Das CARES-Gesetz von 2020

Am 27. März 2020 unterzeichnete Präsident Trump ein 2-Billionen-Dollar-Coronavirus-Notfallpaket mit dem Namen CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security) Act. Es erweitert die Möglichkeiten von Medicare, Behandlungen und Dienstleistungen für die von COVID-19 Betroffenen abzudecken. Das CARES-Gesetz auch:

• Erhöht die Flexibilität für Medicare, um Telemedizindienste abzudecken.

• Autorisiert die Medicare-Zertifizierung für häusliche Gesundheitsdienste durch Arzthelferinnen, Krankenpfleger und zertifizierte Krankenpflegefachkräfte.

• Erhöht die Medicare-Zahlungen für Krankenhausaufenthalte im Zusammenhang mit COVID-19 und langlebige medizinische Geräte.

Für Medicaid stellt das CARES-Gesetz klar, dass Nicht-Expansionsstaaten das Medicaid-Programm nutzen können, um COVID-19-bezogene Dienstleistungen für nicht versicherte Erwachsene abzudecken, die sich für Medicaid qualifiziert hätten, wenn sich der Staat für eine Expansion entschieden hätte. Andere Bevölkerungsgruppen mit begrenzter Medicaid-Abdeckung sind ebenfalls für eine Abdeckung im Rahmen dieser staatlichen Option berechtigt.

Beispiele für Medicare- und Medicaid-Betrug

Ein Beispiel für Betrug im Gesundheitswesen ist es, der Regierung medizinisch unnötige Medikamente, Verfahren oder Tests in Rechnung zu stellen, um davon zu profitieren. Im Jahr 2022 wurde beispielsweise ein Mann aus Florida, der mehrere telemedizinische Plattformen besaß und betrieb, wegen Betrugs, der Medicare mehr als 20 Millionen Dollar kostete, zu 14 Jahren Gefängnis verurteilt. Er vermarktete und verschrieb Medicare-Empfängern medizinisch unnötige Gentests im Austausch gegen Schmiergelder und Bestechungsgelder. Der Angeklagte wusste, dass die beteiligten Genlabore Medicare für medizinisch unnötige Waren und Dienstleistungen in Rechnung stellen würden.

Eine andere Möglichkeit, Betrug zu begehen, besteht darin, sich als lizenzierter Anbieter auszugeben. Beispielsweise wurde im Jahr 2022 eine Frau aus Texas beschuldigt, die Anbieternummer ihres Ex-Mannes verwendet zu haben, um betrügerische Ansprüche auf Beratungsdienste bei Medicaid einzureichen, die nie erbracht wurden, und erhielt betrügerische Ansprüche in Höhe von mehr als 600.000 US-Dollar.

Höhepunkte

• Medicare- und Medicaid-Betrug kann von medizinischem Fachpersonal, Gesundheitseinrichtungen, Patienten und anderen begangen werden, die vorgeben, eine dieser Parteien zu sein.

• Medicare und Medicaid sind staatliche Programme zur Bereitstellung einer erschwinglichen Gesundheitsversorgung für bestimmte Bevölkerungsgruppen.

• Zusammengenommen kosten Medicare- und Medicare-Betrug die Steuerzahler mehr als 146,5 Milliarden US-Dollar pro Jahr.

• Häufige Beispiele für Medicare- oder Medicaid-Betrug sind die Abrechnung von Leistungen, die nicht erbracht wurden, die Durchführung unnötiger Tests und der Erhalt von Leistungen, wenn Sie nicht berechtigt sind.

• Die Medicaid Fraud Control Units oder MFCUs sind in 49 Bundesstaaten und im District of Columbia tätig, um Untersuchungen und Aufsicht im Zusammenhang mit potenziellem Betrug durchzuführen.

FAQ

Was sind die Strafen für Medicare- und Medicaid-Betrug?

Abhängig von der Schwere des Falls können diejenigen, die des Medicare- oder Medicaid-Betrugs für schuldig befunden werden, sowohl mit Gefängnisstrafen als auch mit Geldstrafen rechnen. Sie können auch keinen Anspruch auf zukünftige Leistungen mehr haben. Medizinische Fachkräfte können mit weiteren Sanktionen wie der Aussetzung ihrer medizinischen Approbation rechnen.

Wer untersucht Medicaid-Betrug?

Staatliche Medicaid Fraud Control Units (MFCUs) untersuchen und verfolgen den Betrug von Medicaid-Anbietern sowie den Missbrauch oder die Vernachlässigung von Bewohnern in Gesundheitseinrichtungen.

Wie melden Sie Medicare- oder Medicaid-Betrug?

Wenn Sie Medicare- oder Medicaid-Betrug beobachten oder vermuten, werden Sie ermutigt, dies zu melden, was anonym erfolgen kann. Sie sollten sich unter 1-800-HHS-TIPS oder online hier an die Tipp-Hotline der Bundesregierung wenden . Landesregierungen haben oft auch ihre eigenen Medicaid-Betrugstipps.