ميديكير و ميديكيد الاحتيال
ما هو الاحتيال في برنامج Medicare و Medicaid؟
يشير الاحتيال في Medicare و Medicaid إلى الممارسات غير القانونية التي تهدف إلى الحصول على دفعات عالية غير عادلة من برامج الرعاية الصحية الممولة من الحكومة. يشمل الاحتيال الخداع بقصد الكسب بشكل غير قانوني أو غير أخلاقي على حساب شخص آخر ، في هذه الحالة من أجل تحقيق مكاسب غير مشروعة على حساب برامج الرعاية الصحية التي ترعاها الحكومة.
فهم ميديكير والاحتيال الطبي
يمكن أن يرتكب الغش في Medicare و Medicaid من قبل المتخصصين الطبيين ، ومنشآت الرعاية الصحية ، والمرضى أو المشاركين في البرنامج ، والأطراف الخارجية التي قد تتظاهر بأنها أحد هذه الأطراف.
هناك العديد من أنواع الاحتيال في Medicare و Medicaid . تشمل الأمثلة الشائعة ما يلي:
الفواتير للخدمات التي لم يتم تقديمها ، في شكل فوترة وهمية وترميز.
إجراء اختبارات غير ضرورية أو إعطاء إحالات غير ضرورية ، وهو ما يعرف باسم ping-ponging.
الشحن بشكل منفصل للخدمات التي يتم تحصيلها عادةً بسعر الحزمة ، المعروف باسم التفكيك.
الإساءة إلى المرضى أو إساءة معاملتهم.
تقديم مزايا لا يستحقها المرضى أو المشاركون الذين يتلقونها ، عن طريق الاحتيال أو الخداع ، أو عن طريق عدم الإبلاغ عن الأصول أو الدخل أو المعلومات المالية الأخرى بشكل صحيح.
تقديم مطالبات السداد التي لا يحق للمدعي الحصول عليها بشكل شرعي.
ارتكاب سرقة الهوية لتلقي الخدمات من خلال التظاهر بأنه شخص مؤهل لتلقي الخدمات.
60 + مليار دولار
وفقًا للحكومة ، يكلف الاحتيال في الرعاية الطبية دافعي الضرائب الأمريكيين أكثر من 60 مليار دولار سنويًا.
تحديات مكافحة الاحتيال في الرعاية الطبية والمساعدات الطبية
يعد الاحتيال في Medicare و Medicaid بمثابة استنزاف بمليارات الدولارات على نظام مكلف بالفعل للحفاظ عليه. لدى الإدارات التي تشرف على هذه البرامج موظفون داخليون مكلفون بمراقبة الأنشطة بحثًا عن علامات الاحتيال. بالإضافة إلى ذلك ، هناك أيضًا مدققون خارجيون مسؤولون عن مراجعة أنماط المطالبات المشبوهة.
تشمل هذه الكيانات التي توفر التحقيق والإشراف فيما يتعلق بالاحتيال المحتمل وحدات التحكم في الاحتيال في برنامج Medicaid ، أو MFCUs ، التي تعمل في 50 ولاية ، ومقاطعة كولومبيا ، وبورتوريكو ، وجزر فيرجن الأمريكية. تعمل معظم وحدات MFCU كجزء من مكتب النائب العام في تلك الولاية ، ويجب أن تكون مستقلة ومنفصلة عن مكتب Medicaid في الولاية.
في محاولة للمساعدة في منع الاحتيال المرتبط بسرقة الهوية ، نفذ برنامج Medicare برنامجًا جديدًا في ربيع عام 2018. بدءًا من أبريل 2018 ، بدأ المشاركون في برنامج Medicare في تلقي بطاقات هوية جديدة تتضمن رقم Medicare بدلاً من رقم الضمان الاجتماعي للمشارك .
يعد الكشف عن الاحتيال ومنعه أولوية مهمة للأفراد والإدارات التي تشرف على هذه البرامج الهامة. تمثل الأموال المهدرة التي ضاعت بسبب الاحتيال والتكتيكات الأخرى غير القانونية موارد يمكن استخدامها لدعم المشاركين الذين يحتاجون حقًا إلى المساعدة.
86.5 مليار دولار
يُقدر أن الاحتيال في برنامج Medicaid أكبر من احتيال Medicare ، حيث يكلف دافعي الضرائب حوالي 86.5 مليار دولار في عام 2020.
قانون CARES لعام 2020
في 27 مارس 2020 ، وقع الرئيس ترامب على حزمة تحفيز طوارئ بقيمة 2 تريليون دولار من فيروس كورونا ليصبح قانونًا يسمى قانون CARES (مساعدة فيروسات كورونا ، والإغاثة ، والأمن الاقتصادي). يوسع قدرة Medicare على تغطية العلاج والخدمات للمتضررين من COVID-19. قانون CARES أيضًا:
يزيد مرونة ميديكير لتغطية خدمات الرعاية الصحية عن بعد.
يصرح بشهادة Medicare لخدمات الصحة المنزلية من مساعدي الأطباء والممرضات الممارسين والمتخصصين الممرضات المعتمدين.
زيادة مدفوعات Medicare للإقامات في المستشفى ذات الصلة بـ COVID-19 والمعدات الطبية المعمرة.
بالنسبة إلى Medicaid ، يوضح قانون CARES أن الدول غير التوسعية يمكنها استخدام برنامج Medicaid لتغطية الخدمات ذات الصلة بـ COVID-19 للبالغين غير المؤمن عليهم والذين كانوا مؤهلين للحصول على Medicaid إذا اختارت الولاية التوسيع. السكان الآخرون ذوو تغطية Medicaid المحدودة مؤهلون أيضًا للتغطية بموجب خيار الولاية هذا.
أمثلة على احتيال Medicare و Medicaid
يعد فرض رسوم على الحكومة مقابل الأدوية أو الإجراءات أو الاختبارات غير الضرورية طبيًا من أجل الربح أحد الأمثلة على الاحتيال في مجال الرعاية الصحية. في عام 2022 ، على سبيل المثال ، حُكم على رجل من فلوريدا كان يمتلك ويدير العديد من منصات التطبيب عن بعد بالسجن 14 عامًا بتهمة الاحتيال التي كلفت ميديكير أكثر من 20 مليون دولار. قام بتسويق ووصف الاختبارات الجينية غير الضرورية طبياً للمستفيدين من برنامج Medicare مقابل عمولات ورشاوى. كان المتهم يعلم أن المختبرات الجينية المعنية ستفرض رسومًا على Medicare مقابل السلع والخدمات غير الضرورية طبيًا.
هناك طريقة أخرى لارتكاب الاحتيال وهي انتحال صفة مزود مرخص. على سبيل المثال ، في عام 2022 ، اتُهمت امرأة من تكساس باستخدام رقم مزود زوجها السابق لتقديم مطالبات احتيالية إلى Medicaid لخدمات الاستشارة التي لم يتم تقديمها مطلقًا ، وتلقي أكثر من 600000 دولار في المطالبات الاحتيالية.
يسلط الضوء
يمكن أن يرتكب الغش في Medicare و Medicaid من قبل المهنيين الطبيين ومنشآت الرعاية الصحية والمرضى وغيرهم ممن يتظاهرون بأنهم أحد هذه الأطراف.
ميديكير وميديكيد هما برنامجان حكوميان لتوفير رعاية صحية ميسورة التكلفة لبعض السكان.
يكلف الاحتيال المشترك و Medicare و Medicare دافعي الضرائب أكثر من 146.5 مليار دولار في السنة.
تشمل الأمثلة الشائعة للاحتيال على Medicare أو Medicaid الفوترة مقابل الخدمات التي لم يتم تقديمها وإجراء اختبارات غير ضرورية وتلقي الفوائد عندما لا تكون مؤهلاً.
تعمل وحدات مكافحة الاحتيال في برنامج Medicaid ، أو MFCUs ، في 49 ولاية ومقاطعة كولومبيا لتوفير التحقيق والإشراف فيما يتعلق بالاحتيال المحتمل.
التعليمات
ما هي العقوبات المفروضة على احتيال Medicare و Medicaid؟
اعتمادًا على شدة الحالة ، يمكن أن يواجه أولئك الذين ثبتت إدانتهم بارتكاب احتيال في Medicare أو Medicaid عقوبة السجن والغرامات. قد تصبح أيضًا غير مؤهل للحصول على مزايا مستقبلية ، وقد يواجه المهنيون الطبيون عقوبات إضافية مثل تعليق ترخيصهم الطبي.
من يحقق في الاحتيال في برنامج Medicaid؟
تقوم وحدات مكافحة الاحتيال في برنامج Medicaid التابع للولاية (MFCUs) بالتحقيق في عمليات الاحتيال التي يقوم بها مزود Medicaid ومقاضاة مرتكبيها بالإضافة إلى إساءة معاملة المقيمين في مرافق الرعاية الصحية أو إهمالهم.
كيف تُبلغ عن احتيال Medicare أو Medicaid؟
إذا شاهدت أو اشتبهت في احتيال Medicare أو Medicaid ، فنحن نشجعك على الإبلاغ عن ذلك ، والذي يمكن القيام به دون الكشف عن هويتك. يجب عليك الاتصال بخط نصائح الحكومة الفيدرالية على الرقم 1-800-HHS-TIPS أو عبر الإنترنت هنا. غالبًا ما يكون لدى حكومات الولايات أيضًا خطوط نصائح حول احتيال Medicaid الخاصة بها.
