メディケアとメディケイド詐欺

##メディケアとメディケイド詐欺とは何ですか？

メディケアとメディケイドの詐欺は、政府が資金提供する医療プログラムから不当に高額の支払いを受けることを目的とした違法行為を指します。詐欺には、政府が後援する医療プログラムを犠牲にして違法に利益を得る目的で、他人を犠牲にして違法または非倫理的に利益を得る意図を持った詐欺が含まれます。

##メディケアとメディケイド詐欺を理解する

メディケアおよびメディケイド詐欺は、医療専門家、医療施設、患者またはプログラム参加者、およびこれらの当事者の1人になりすます可能性のある外部の当事者によって行われる可能性があります。

メディケイドの詐欺には多くの種類があります。一般的な例は次のとおりです。

-提供されなかったサービスに対する請求（ファントム請求およびアップコーディングの形式）。

-不必要なテストの実行または不必要な紹介の提供。これはピンポンと呼ばれます。

-通常はパッケージレートで請求されるサービスに対して個別に請求します。これは、アンバンドリングと呼ばれます。

-患者の虐待または虐待。

-詐欺や欺瞞によって、または資産、収入、またはその他の財務情報を正しく報告しないことによって、患者またはそれらを受け取る参加者が適格ではない利益を提供する。

-申立人が合法的に権利を与えられていない償還請求を提出する。

-サービスを受ける資格のある人物になりすまして、サービスを受けるために個人情報の盗難を犯します。

###600億ドル以上

政府によると、メディケア詐欺は米国の納税者に年間600億ドル以上の費用をかけています。

##メディケアとメディケイド詐欺との戦いの課題

メディケアとメディケイドの詐欺は、すでに維持費がかかるシステムの数十億ドルの浪費です。これらのプログラムを監督する部門には、不正の兆候の監視活動を担当する内部スタッフがいます。さらに、疑わしい請求パターンのレビューを担当する外部監査人もいます。

潜在的な詐欺に関連する調査と監視を提供するこれらのエンティティには、50の州、コロンビア特別区、プエルトリコ、および米国バージン諸島で運営されているメディケイド詐欺管理ユニット（MFCU）が含まれます。ほとんどのMFCUは、その州の司法長官事務所の一部として運営されており、州のメディケイド事務所から独立して分離されている必要があります。

個人情報の盗難に関連する詐欺を防止するために、メディケアは2018年春に新しいプログラムを実施しました。2018年4月から、メディケア参加者は、参加者の社会保障番号の代わりにメディケア番号を含む新しいIDカードを受け取り始めました。 。

詐欺の検出と防止は、これらの重要なプログラムを監督する人々と部門にとって重要な優先事項です。詐欺やその他の違法な戦術によって失われた無駄な資金は、本当に支援を必要とする参加者を支援するために使用できるリソースを表しています。

###865億ドル

メディケイド詐欺は、メディケア詐欺よりもさらに大きく、2020年に納税者に約865億ドルの費用がかかると推定されています。

##2020年のCARES法

2020年3月27日、トランプ大統領は、CARES（コロナウイルス援助、救済、および経済的安全保障）法と呼ばれる2兆ドルのコロナウイルス緊急刺激パッケージに署名しました。これにより、COVID-19の影響を受ける人々の治療とサービスをカバーするMedicareの能力が拡張されます。 CARES法も：

-メディケアが遠隔医療サービスをカバーするための柔軟性を高めます。

-医師の助手、看護師の施術者、および認定された看護師の専門家による在宅医療サービスのMedicare認定を承認します。

-COVID-19関連の入院および耐久性のある医療機器に対するメディケアの支払いを増やします。

メディケイドの場合、CARES法は、非拡大国がメディケイドプログラムを使用して、州が拡大することを選択した場合にメディケイドの資格を得る無保険の成人向けのCOVID-19関連サービスをカバーできることを明確にしています。メディケイドの適用範囲が限られている他の集団も、この州のオプションの適用範囲の対象となります。

##メディケアとメディケイド詐欺の例

利益を得るために医学的に不要な薬物、手順、または検査について政府に請求することは、医療詐欺の一例です。たとえば、2022年に、いくつかの遠隔医療プラットフォームを所有および運用していたフロリダの男性は、メディケアに2,000万ドル以上の費用をかけた詐欺の罪で14年の刑を宣告されました。彼は、キックバックと賄賂と引き換えに、メディケアの受益者に医学的に遺伝的な不要な検査を売り込み、処方しました。被告人は、関係する遺伝子研究所が医学的に不必要な商品やサービスについてメディケアに請求することを知っていました。

詐欺を犯す別の方法は、認可されたプロバイダーになりすますことです。たとえば、2022年、テキサス州の女性は、元夫のプロバイダー番号を使用して、提供されたことのないカウンセリングサービスについてメディケイドに不正請求を提出したとして告発され、60万ドルを超える不正請求を受けました。

##ハイライト

-メディケアおよびメディケイド詐欺は、医療専門家、医療施設、患者、およびこれらの当事者の1人になりすましたその他の者によって行われる可能性があります。

-MedicareとMedicaidは、特定の集団に手頃な価格のヘルスケアを提供するための政府プログラムです。

-メディケアとメディケアの詐欺を合わせると、納税者は年間1,465億ドル以上の費用がかかります。

-MedicareまたはMedicaid詐欺の一般的な例には、提供されなかったサービスの請求、不要なテストの実行、資格がない場合の特典の受け取りなどがあります。

-Medicaid Fraud Control Unit（MFCU）は、49の州とコロンビア特別区で運営されており、潜在的な詐欺に関連する調査と監視を行っています。

＃＃よくある質問

###メディケアとメディケイド詐欺の罰則は何ですか？

ケースの重大度に応じて、メディケアまたはメディケイド詐欺で有罪とされた者は、刑務所の時間と罰金の両方に直面する可能性があります。また、将来の給付を受ける資格がなくなる可能性があります。医療専門家は、医療ライセンスの停止などのさらなる制裁に直面する可能性があります。

###メディケイド詐欺を調査するのは誰ですか？

州のメディケイド詐欺管理ユニット（MFCU）は、メディケイドプロバイダーの詐欺、および医療施設の居住者の虐待または怠慢を調査および起訴します。

###メディケアまたはメディケイド詐欺をどのように報告しますか？

メディケアまたはメディケイドの詐欺を目撃または疑う場合は、匿名で報告することをお勧めします。連邦政府のチップライン1-800-HHS-TIPSに連絡するか、ここからオンラインで連絡する必要があります。州政府は、多くの場合、独自のメディケイド詐欺のヒントラインを持っています。