Medicare и мошенничество с Medicaid

Что такое мошенничество с Medicare и Medicaid?

Мошенничество с Medicare и Medicaid относится к незаконным действиям, направленным на получение несправедливо высоких выплат от программ здравоохранения, финансируемых государством. Мошенничество включает в себя обман с намерением незаконно или неэтично получить выгоду за счет другого лица, в данном случае с целью незаконной выгоды за счет программ здравоохранения, спонсируемых государством.

Понимание Medicare и мошенничества с Medicaid

Мошенничество с программами Medicare и Medicaid может совершаться медицинскими работниками, медицинскими учреждениями, пациентами или участниками программ, а также сторонними лицами, которые могут выдавать себя за одну из этих сторон.

Существует множество видов мошенничества с программами Medicare и Medicaid. Общие примеры включают:

• Биллинг за услуги, которые не были оказаны, в виде фантомного биллинга и апкодинга.

• Выполнение ненужных тестов или предоставление ненужных направлений, что известно как пинг-понг.

• Взимание отдельной платы за услуги, которые обычно оплачиваются по пакетному тарифу, известное как разделение.

• Оскорбление или плохое обращение с пациентами.

• Предоставление пособий, на которые пациенты или участники, которые их получают, не имеют права, путем мошенничества или обмана или путем предоставления неверных сведений об активах, доходах или другой финансовой информации.

• Подача требований о возмещении расходов, на которые заявитель не имеет законного права.

• Совершение кражи личных данных для получения услуг, выдавая себя за кого-то, кто имеет право на получение услуг.

60+ миллиардов долларов

По данным правительства, мошенничество с Medicare обходится налогоплательщикам США более чем в 60 миллиардов долларов в год.

Проблемы борьбы с Medicare и мошенничеством с Medicaid

Мошенничество с Medicare и Medicaid — это многомиллиардная трата на систему, обслуживание которой и без того обходится дорого. В отделах, курирующих эти программы, есть штатные сотрудники, которым поручено отслеживать деятельность на предмет признаков мошенничества. Кроме того, существуют также внешние аудиторы, которые отвечают за проверку моделей подозрительных претензий.

Эти организации, которые обеспечивают расследование и надзор, связанные с возможным мошенничеством, включают в себя подразделения по борьбе с мошенничеством Medicaid или MFCU, которые действуют в 50 штатах, округе Колумбия, Пуэрто-Рико и на Виргинских островах США. Большинство MFCU действуют как часть офиса генерального прокурора в этом штате и должны быть независимыми и отделенными от офиса Medicaid штата.

Стремясь предотвратить мошенничество, связанное с кражей личных данных, Medicare запустила новую программу весной 2018 года. Начиная с апреля 2018 года участники программы Medicare начали получать новые удостоверения личности, на которых указан номер Medicare вместо номера социального страхования участника. .

Обнаружение и предотвращение мошенничества является важным приоритетом для людей и отделов, которые контролируют эти критически важные программы. Потраченные впустую средства, потерянные из-за мошенничества и других незаконных тактик, представляют собой ресурсы, которые можно использовать для поддержки участников, которые действительно нуждаются в помощи.

$86,5 млрд

Мошенничество с Medicaid, по оценкам, даже больше, чем мошенничество с Medicare, и обошлось налогоплательщикам примерно в 86,5 млрд долларов в 2020 году.

Закон CARES от 2020 г.

27 марта 2020 года президент Трамп подписал закон о пакете мер экстренного стимулирования в связи с коронавирусом на сумму 2 триллиона долларов под названием CARES (Coronavirus Aid, Relief and Economic Security Act). Это расширяет возможности Medicare по покрытию лечения и услуг для тех, кто пострадал от COVID-19. Закон CARES также:

• Повышает гибкость Medicare для покрытия услуг телемедицины.

• Разрешает сертификацию Medicare для оказания медицинских услуг на дому фельдшерами, практикующими медсестрами и сертифицированными медсестрами-специалистами.

• Увеличивает выплаты Medicare за пребывание в больнице, связанное с COVID-19, и медицинское оборудование длительного пользования.

Для Medicaid Закон CARES разъясняет, что штаты без расширения могут использовать программу Medicaid для покрытия услуг, связанных с COVID-19, для незастрахованных взрослых, которые имели бы право на Medicaid, если бы штат решил расшириться. Другие группы населения с ограниченным покрытием Medicaid также имеют право на покрытие в рамках этого варианта штата.

Примеры мошенничества с программами Medicare и Medicaid

Взимание с правительства платы за ненужные с медицинской точки зрения лекарства, процедуры или тесты с целью получения прибыли является одним из примеров мошенничества в сфере здравоохранения. В 2022 году, например, мужчина из Флориды, который владел и управлял несколькими телемедицинскими платформами, был приговорен к 14 годам тюремного заключения за мошенничество, которое обошлось Medicare более чем в 20 миллионов долларов. Он продавал и прописывал ненужные с медицинской точки зрения генетические тесты получателям Medicare в обмен на откаты и взятки. Обвиняемый знал, что задействованные генетические лаборатории будут выставлять Medicare счета за ненужные с медицинской точки зрения товары и услуги.

Еще один способ совершения мошенничества — выдать себя за лицензированного поставщика услуг. Например, в 2022 году женщину из Техаса обвинили в том, что она использовала номер поставщика медицинских услуг своего бывшего мужа для подачи мошеннических заявлений в Medicaid о консультационных услугах, которые никогда не оказывались, и получила более 600 000 долларов США по мошенническим требованиям.

Особенности

• Мошенничество с программами Medicare и Medicaid может совершаться медицинскими работниками, медицинскими учреждениями, пациентами и другими лицами, которые выдают себя за одну из этих сторон.

• Medicare и Medicaid являются государственными программами по предоставлению доступного медицинского обслуживания определенным группам населения.

• В совокупности мошенничество с Medicare и Medicare обходится налогоплательщикам более чем в 146,5 миллиардов долларов в год.

• Распространенными примерами мошенничества с Medicare или Medicaid являются выставление счетов за услуги, которые не были предоставлены, проведение ненужных тестов и получение пособий, когда вы не имеете права.

• Подразделения Medicaid по борьбе с мошенничеством, или MFCU, действуют в 49 штатах и округе Колумбия для проведения расследований и надзора, связанных с возможным мошенничеством.

ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

Каковы санкции за мошенничество с программами Medicare и Medicaid?

В зависимости от серьезности дела лица, признанные виновными в мошенничестве с Medicare или Medicaid, могут быть приговорены как к тюремному заключению, так и к штрафам. Вы также можете лишиться права на получение льгот в будущем. Медицинские работники могут столкнуться с дополнительными санкциями, такими как приостановление действия их медицинской лицензии.

Кто расследует мошенничество с Medicaid?

Подразделения штата по борьбе с мошенничеством в рамках программы Medicaid (MFCU) расследуют мошенничество с поставщиками услуг Medicaid, а также жестокое обращение или халатное отношение к проживающим в медицинских учреждениях и преследуют их по закону.

Как сообщить о мошенничестве с Medicare или Medicaid?

Если вы стали свидетелем или подозреваете мошенничество со стороны Medicare или Medicaid, вам рекомендуется сообщить об этом, что может быть сделано анонимно. Вам следует связаться с горячей линией федерального правительства по номеру 1-800-HHS-TIPS или онлайн здесь. Правительства штатов также часто имеют свои собственные линии для сообщений о мошенничестве в рамках программы Medicaid.