Medicare og Medicaid-svindel

Hva er Medicare og Medicaid-svindel?

Medicare og Medicaid svindel refererer til ulovlig praksis som tar sikte på å få urettferdig høye utbetalinger fra statlig finansierte helseprogrammer. Svindel innebærer bedrageri med den hensikt å skaffe seg ulovlig eller uetisk på bekostning av en annen, i dette tilfellet for å skaffe seg ulovlig på bekostning av statlig sponsede helseprogrammer.

Forstå Medicare og Medicaid-svindel

Medicare- og Medicaid-svindel kan begås av medisinsk fagpersonell, helseinstitusjoner, pasienter eller programdeltakere, og eksterne parter som kan utgi seg for å være en av disse partene.

Det finnes mange typer Medicare og Medicaid- svindel. Vanlige eksempler inkluderer:

– Fakturering for tjenester som ikke ble levert, i form av fantomfakturering og oppkoding.

• Utføre unødvendige tester eller gi unødvendige henvisninger, som er kjent som ping-pong.

• Belastning separat for tjenester som vanligvis belastes med en pakkepris, kjent som unbundling.

• Misbruke eller mishandle pasienter.

• Gi ytelser som pasientene eller deltakerne som mottar dem ikke er kvalifisert til, ved hjelp av svindel eller bedrag, eller ved å ikke rapportere eiendeler, inntekter eller annen økonomisk informasjon korrekt.

• Fremsette krav om refusjon som fordringshaver ikke har rettmessig rett til.

• Begå identitetstyveri for å motta tjenester ved å utgi seg for å være noen som er kvalifisert til å motta tjenester.

$60+ milliarder

Ifølge regjeringen koster Medicare-svindel amerikanske skattebetalere mer enn 60 milliarder dollar per år.

Utfordringene med å bekjempe Medicare og Medicaid-svindel

Medicare og Medicaid-svindel er et tap på flere milliarder dollar på et system som allerede er dyrt å vedlikeholde. Avdelingene som fører tilsyn med disse programmene har interne ansatte som er siktet for å overvåke aktiviteter for tegn på svindel. I tillegg er det også eksterne revisorer som har ansvar for å gjennomgå mistenkelige skademønstre.

Disse enhetene som gir etterforskning og tilsyn knyttet til potensiell svindel inkluderer Medicaid Fraud Control Units, eller MFCUs, som opererer i 50 stater, District of Columbia, Puerto Rico og De amerikanske jomfruøyene. De fleste MFCU-er opererer som en del av riksadvokatens kontor i den staten, og må være uavhengige og atskilt fra statens Medicaid-kontor.

I et forsøk på å forhindre svindel som er relatert til identitetstyveri, implementerte Medicare et nytt program våren 2018. Fra og med april 2018 begynte Medicare-deltakere å motta nye ID-kort som inkluderer et Medicare-nummer i stedet for deltakerens personnummer .

Å oppdage og forhindre svindel er en viktig prioritet for menneskene og avdelingene som overvåker disse kritiske programmene. De bortkastede midlene som går tapt til svindel og andre ulovlige taktikker representerer ressurser som kan brukes til å støtte deltakere som virkelig trenger hjelp.

86,5 milliarder dollar

Medicaid-svindel anslås å være enda større enn Medicare-svindel, og koster skattebetalerne rundt 86,5 milliarder dollar i 2020.

CARES Act fra 2020

27. mars 2020 signerte president Trump en 2000 milliarder dollar nødstimuleringspakke for coronavirus kalt CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security) Act. Det utvider Medicares evne til å dekke behandling og tjenester for de som er berørt av COVID-19. CARES-loven:

• Øker fleksibiliteten for Medicare for å dekke telehelsetjenester.

• Godkjenner Medicare-sertifisering for hjemmehelsetjenester av legeassistenter, sykepleiere og sertifiserte sykepleierspesialister.

• Øker Medicare-betalinger for COVID-19-relaterte sykehusopphold og holdbart medisinsk utstyr.

For Medicaid klargjør CARES Act at ikke-ekspansjonsstater kan bruke Medicaid-programmet til å dekke COVID-19-relaterte tjenester for uforsikrede voksne som ville ha kvalifisert seg for Medicaid hvis staten hadde valgt å utvide. Andre populasjoner med begrenset Medicaid-dekning er også kvalifisert for dekning under dette statlige alternativet.

Eksempler på Medicare og Medicaid-svindel

Å belaste regjeringen for medisinsk unødvendige medisiner, prosedyrer eller tester for å tjene penger er ett eksempel på svindel i helsevesenet. I 2022 ble for eksempel en Florida-mann som eide og drev flere telemedisinske plattformer dømt til 14 års fengsel for svindel som kostet Medicare mer enn 20 millioner dollar. Han markedsførte og foreskrev medisinsk genetiske unødvendige tester til Medicare-mottakere i bytte mot tilbakeslag og bestikkelser. Den siktede visste at de involverte genetiske laboratoriene ville fakturere Medicare for medisinsk unødvendige varer og tjenester.

En annen måte å begå svindel på er å utgi seg for en lisensiert leverandør. For eksempel, i 2022, ble en kvinne fra Texas anklaget for å ha brukt eksmannens leverandørnummer for å sende inn uredelige krav til Medicaid for rådgivningstjenester som aldri ble levert, og mottatt mer enn $600 000 i uredelige krav.

##Høydepunkter

• Medicare- og Medicaid-svindel kan begås av medisinsk fagpersonell, helseinstitusjoner, pasienter og andre som utgir seg for å være en av disse partene.

• Medicare og Medicaid er statlige programmer for å gi rimelige helsetjenester til visse populasjoner.

– Kombinert koster Medicare og Medicare-svindel skattebetalerne mer enn 146,5 milliarder dollar per år.

• Vanlige eksempler på Medicare- eller Medicaid-svindel inkluderer fakturering for tjenester som ikke ble levert, utføring av unødvendige tester og mottak av fordeler når du ikke er kvalifisert.

• Medicaid Fraud Control Units, eller MFCUs, opererer i 49 stater og District of Columbia for å gi etterforskning og tilsyn knyttet til potensiell svindel.

##FAQ

Hva er straffen for Medicare og Medicaid-svindel?

Avhengig av alvorlighetsgraden av saken, kan de som blir funnet skyldige i Medicare eller Medicaid-svindel risikere både fengselsstraff og bøter. Du kan også bli ikke kvalifisert for fremtidige fordeler, medisinske fagfolk kan møte ytterligere sanksjoner som suspensjon av medisinsk lisens.

Hvem etterforsker Medicaid-svindel?

State Medicaid Fraud Control Units (MFCUs) etterforsker og straffeforfølger svindel fra Medicaid-leverandører samt misbruk eller forsømmelse av beboere i helseinstitusjoner.

Hvordan rapporterer du Medicare eller Medicaid-svindel?

Hvis du er vitne til eller mistenker Medicare- eller Medicaid-svindel, oppfordres du til å rapportere det, noe som kan gjøres anonymt. Du bør kontakte den føderale regjeringens tipslinje på 1-800-HHS-TIPS eller online her. Statlige myndigheter har ofte også sine egne Medicaid-svindeltipslinjer.