Fraude de Medicare y Medicaid
¿Qué es el fraude de Medicare y Medicaid?
El fraude de Medicare y Medicaid se refiere a prácticas ilegales destinadas a obtener pagos injustamente altos de los programas de atención médica financiados por el gobierno. El fraude implica el engaño con la intención de obtener ganancias ilegales o no éticas a expensas de otro, en este caso para obtener ganancias ilegales a expensas de los programas de atención médica patrocinados por el gobierno.
Comprender el fraude de Medicare y Medicaid
El fraude de Medicare y Medicaid puede ser cometido por profesionales médicos, centros de atención médica, pacientes o participantes del programa y terceros que puedan pretender ser uno de estos terceros.
Hay muchos tipos de fraude de Medicare y Medicaid . Los ejemplos comunes incluyen:
Facturación de servicios no prestados, en forma de facturación fantasma y upcodificación.
Realizar pruebas innecesarias o dar derivaciones innecesarias, lo que se conoce como ping-pong.
Cobrar por separado los servicios que normalmente se cobran a tarifa de paquete, lo que se conoce como desagregación.
Abusar o maltratar a los pacientes.
Proporcionar beneficios a los que los pacientes o participantes que los reciben no son elegibles, mediante fraude o engaño, o no reportando correctamente bienes, ingresos u otra información financiera.
Presentar reclamaciones de reembolso a las que el reclamante no tenga derecho legítimo.
Cometer robo de identidad para recibir servicios haciéndose pasar por alguien que es elegible para recibir servicios.
$60+ mil millones
Según el gobierno, el fraude a Medicare les cuesta a los contribuyentes estadounidenses más de $60 mil millones por año.
Los desafíos de combatir el fraude de Medicare y Medicaid
El fraude de Medicare y Medicaid es una fuga de miles de millones de dólares en un sistema que ya es costoso de mantener. Los departamentos que supervisan estos programas tienen miembros del personal interno que se encargan de monitorear las actividades en busca de signos de fraude. Además, también existen auditores externos que se encargan de revisar los patrones de siniestros sospechosos.
Estas entidades que brindan investigación y supervisión relacionadas con posibles fraudes incluyen las Unidades de Control de Fraudes contra Medicaid, o MFCU, que operan en 50 estados, el Distrito de Columbia, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de EE. UU. La mayoría de las MFCU funcionan como parte de la oficina del Fiscal General en ese estado y deben ser independientes y estar separadas de la oficina de Medicaid del estado.
En un esfuerzo por ayudar a prevenir el fraude relacionado con el robo de identidad, Medicare implementó un nuevo programa en la primavera de 2018. A partir de abril de 2018, los participantes de Medicare comenzaron a recibir nuevas tarjetas de identificación que incluyen un número de Medicare en lugar del número de Seguro Social del participante. .
Detectar y prevenir el fraude es una prioridad importante para las personas y los departamentos que supervisan estos programas críticos. Los fondos desperdiciados que se pierden por fraude y otras tácticas ilegales representan recursos que podrían usarse para apoyar a los participantes que realmente necesitan asistencia.
$86.5 mil millones
Se estima que el fraude a Medicaid es incluso mayor que el fraude a Medicare, y costó a los contribuyentes alrededor de $86.5 mil millones en 2020.
La Ley CARES de 2020
El 27 de marzo de 2020, el presidente Trump promulgó un paquete de estímulo de emergencia por coronavirus de $ 2 billones llamado CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security) Act. Amplía la capacidad de Medicare para cubrir el tratamiento y los servicios para los afectados por COVID-19. La Ley CARES también:
Aumenta la flexibilidad de Medicare para cubrir los servicios de telesalud.
Autoriza la certificación de Medicare para servicios de salud en el hogar por parte de asistentes médicos, enfermeras practicantes y enfermeras especialistas certificadas.
Aumenta los pagos de Medicare por estadías en hospitales y equipos médicos duraderos relacionados con COVID-19.
Para Medicaid, la Ley CARES aclara que los estados que no están en expansión pueden usar el programa Medicaid para cubrir los servicios relacionados con COVID-19 para adultos sin seguro que habrían calificado para Medicaid si el estado hubiera optado por expandirse. Otras poblaciones con cobertura limitada de Medicaid también son elegibles para cobertura bajo esta opción estatal.
Ejemplos de fraude de Medicare y Medicaid
Cobrar al gobierno por medicamentos, procedimientos o pruebas médicamente innecesarios con el fin de obtener ganancias es un ejemplo de fraude en la atención médica. En 2022, por ejemplo, un hombre de Florida que era dueño y operaba varias plataformas de telemedicina fue sentenciado a 14 años de prisión por un fraude que le costó a Medicare más de $20 millones de dólares. Comercializó y prescribió pruebas genéticas médicamente innecesarias a los beneficiarios de Medicare a cambio de comisiones y sobornos. El acusado sabía que los laboratorios genéticos involucrados facturarían a Medicare por bienes y servicios médicamente innecesarios.
Otra forma de cometer fraude es hacerse pasar por un proveedor autorizado. Por ejemplo, en 2022, una mujer de Texas fue acusada de usar el número de proveedor de su ex esposo para presentar reclamos fraudulentos a Medicaid por servicios de asesoramiento que nunca se brindaron, recibiendo más de $600,000 en reclamos fraudulentos.
Reflejos
El fraude a Medicare y Medicaid puede ser cometido por profesionales médicos, centros de atención médica, pacientes y otras personas que pretenden ser una de estas partes.
Medicare y Medicaid son programas gubernamentales para brindar atención médica asequible a ciertas poblaciones.
El fraude combinado de Medicare y Medicare les cuesta a los contribuyentes más de $146.5 mil millones por año.
Los ejemplos comunes de fraude de Medicare o Medicaid incluyen la facturación de servicios que no se proporcionaron, la realización de pruebas innecesarias y la recepción de beneficios cuando no es elegible.
Las Unidades de Control de Fraudes contra Medicaid, o MFCU, operan en 49 estados y el Distrito de Columbia para brindar investigación y supervisión relacionadas con posibles fraudes.
PREGUNTAS MÁS FRECUENTES
¿Cuáles son las sanciones por fraude a Medicare y Medicaid?
Según la gravedad del caso, las personas declaradas culpables de fraude a Medicare o Medicaid pueden enfrentar penas de prisión y multas. También puede dejar de ser elegible para beneficios futuros. Los profesionales médicos pueden enfrentar sanciones adicionales, como la suspensión de su licencia médica.
¿Quién investiga el fraude a Medicaid?
Las Unidades Estatales de Control de Fraudes contra Medicaid (MFCU, por sus siglas en inglés) investigan y enjuician el fraude de proveedores de Medicaid, así como el abuso o la negligencia de los residentes en los centros de atención médica.
¿Cómo se denuncia un fraude a Medicare o Medicaid?
Si es testigo o sospecha de un fraude a Medicare o Medicaid, le animamos a denunciarlo, lo que puede hacerse de forma anónima. Debe comunicarse con la línea de información del gobierno federal al 1-800-HHS-TIPS o en línea aquí. Los gobiernos estatales a menudo también tienen sus propias líneas de información sobre fraudes contra Medicaid.
