Fraude à Medicare et Medicaid
Qu'est-ce que la fraude à Medicare et Medicaid ?
La fraude à Medicare et Medicaid fait référence à des pratiques illégales visant à obtenir des paiements injustement élevés de la part de programmes de soins de santé financés par le gouvernement. La fraude implique la tromperie avec l'intention de gagner illégalement ou de manière contraire à l'éthique aux dépens d'autrui, dans ce cas afin de gagner illégalement aux dépens de programmes de soins de santé parrainés par le gouvernement.
Comprendre la fraude à Medicare et Medicaid
La fraude à Medicare et Medicaid peut être commise par des professionnels de la santé, des établissements de santé, des patients ou des participants au programme, et des tiers qui peuvent prétendre être l'une de ces parties.
Il existe de nombreux types de fraude à Medicare et Medicaid. Les exemples courants incluent :
Facturation des services non fournis, sous forme de facturation fantôme et d'upcoding.
Effectuer des tests inutiles ou donner des références inutiles, ce qu'on appelle le ping-pong.
Facturer séparément des services généralement facturés au forfait, c'est ce que l'on appelle le dégroupage.
Abuser ou maltraiter les patients.
Fournir des prestations auxquelles les patients ou les participants qui les reçoivent ne sont pas éligibles, par fraude ou tromperie, ou en ne déclarant pas correctement les actifs, les revenus ou d'autres informations financières.
Dépôt des demandes de remboursement auxquelles le demandeur n'a pas légitimement droit.
Commettre un vol d'identité pour recevoir des services en prétendant être quelqu'un qui est éligible pour recevoir des services.
60 milliards de dollars et plus
Selon le gouvernement, la fraude à Medicare coûte aux contribuables américains plus de 60 milliards de dollars par an.
Les défis de la lutte contre la fraude à Medicare et Medicaid
La fraude à Medicare et Medicaid représente une ponction de plusieurs milliards de dollars sur un système déjà coûteux à entretenir. Les départements qui supervisent ces programmes ont des membres du personnel internes qui sont chargés de surveiller les activités pour détecter des signes de fraude. En outre, des auditeurs externes sont également chargés d'examiner les schémas de réclamation suspects.
Ces entités qui enquêtent et surveillent les fraudes potentielles comprennent les unités de contrôle des fraudes de Medicaid, ou MFCU, qui opèrent dans 50 États, le district de Columbia, Porto Rico et les îles Vierges américaines. La plupart des MFCU fonctionnent dans le cadre du bureau du procureur général de cet État et doivent être indépendants et séparés du bureau Medicaid de l'État.
Dans un effort pour aider à prévenir la fraude liée au vol d'identité, Medicare a mis en place un nouveau programme au printemps 2018. À partir d'avril 2018, les participants à Medicare ont commencé à recevoir de nouvelles cartes d'identité qui incluent un numéro Medicare au lieu du numéro de sécurité sociale du participant. .
Détecter et prévenir la fraude est une priorité importante pour les personnes et les services qui supervisent ces programmes critiques. Les fonds gaspillés qui sont perdus à cause de la fraude et d'autres tactiques illégales représentent des ressources qui pourraient être utilisées pour soutenir les participants qui ont vraiment besoin d'aide.
86,5 milliards de dollars
On estime que la fraude Medicaid est encore plus importante que la fraude Medicare, coûtant aux contribuables environ 86,5 milliards de dollars en 2020.
La loi CARES de 2020
Le 27 mars 2020, le président Trump a promulgué un plan de relance d'urgence contre les coronavirus de 2 billions de dollars appelé la loi CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security). Il étend la capacité de Medicare à couvrir les traitements et les services pour les personnes touchées par le COVID-19. La loi CARES a également :
Augmente la flexibilité de Medicare pour couvrir les services de télésanté.
Autorise la certification Medicare pour les services de santé à domicile par les assistants médicaux, les infirmières praticiennes et les infirmières spécialisées certifiées.
Augmente les paiements de Medicare pour les séjours hospitaliers liés au COVID-19 et les équipements médicaux durables.
Pour Medicaid, la loi CARES précise que les États sans expansion peuvent utiliser le programme Medicaid pour couvrir les services liés au COVID-19 pour les adultes non assurés qui auraient été éligibles à Medicaid si l'État avait choisi de s'étendre. D'autres populations dont la couverture Medicaid est limitée sont également éligibles à la couverture dans le cadre de cette option d'État.
Exemples de fraude à Medicare et Medicaid
Faire payer au gouvernement des médicaments, des procédures ou des tests médicalement inutiles dans le but d'en tirer profit est un exemple de fraude en matière de soins de santé. En 2022, par exemple, un homme de Floride qui possédait et exploitait plusieurs plateformes de télémédecine a été condamné à 14 ans de prison pour fraude qui a coûté plus de 20 millions de dollars à Medicare. Il a commercialisé et prescrit des tests génétiques médicalement inutiles aux bénéficiaires de Medicare en échange de pots-de-vin et de pots-de-vin. L'accusé savait que les laboratoires de génétique impliqués factureraient à Medicare des biens et services médicalement inutiles.
Une autre façon de commettre une fraude consiste à se faire passer pour un fournisseur agréé. Par exemple, en 2022, une femme du Texas a été accusée d'avoir utilisé le numéro de fournisseur de son ex-mari pour soumettre des demandes frauduleuses à Medicaid pour des services de conseil qui n'ont jamais été fournis, recevant plus de 600 000 $ en demandes frauduleuses.
Points forts
La fraude à Medicare et Medicaid peut être commise par des professionnels de la santé, des établissements de santé, des patients et d'autres qui prétendent être l'une de ces parties.
Medicare et Medicaid sont des programmes gouvernementaux visant à fournir des soins de santé abordables à certaines populations.
La fraude combinée à Medicare et Medicare coûte aux contribuables plus de 146,5 milliards de dollars par an.
Les exemples courants de fraude à Medicare ou Medicaid incluent la facturation de services qui n'ont pas été fournis, la réalisation de tests inutiles et la réception de prestations lorsque vous n'êtes pas éligible.
Les unités de contrôle des fraudes de Medicaid, ou MFCU, opèrent dans 49 États et dans le district de Columbia pour mener des enquêtes et surveiller les fraudes potentielles.
FAQ
Quelles sont les sanctions en cas de fraude à l'assurance-maladie et à l'assurance-maladie ?
Selon la gravité de l'affaire, les personnes reconnues coupables de fraude à l'assurance-maladie ou à l'assurance-maladie peuvent encourir à la fois des peines de prison et des amendes. Vous pouvez également devenir inéligible aux prestations futures. Les professionnels de la santé peuvent faire face à d'autres sanctions telles que la suspension de leur licence médicale.
Qui enquête sur la fraude Medicaid ?
Les unités de contrôle des fraudes Medicaid (MFCU) de l'État enquêtent et poursuivent en justice la fraude des fournisseurs de Medicaid ainsi que les abus ou la négligence des résidents dans les établissements de santé.
Comment signaler une fraude à Medicare ou Medicaid ?
Si vous êtes témoin ou soupçonnez une fraude à Medicare ou Medicaid, nous vous encourageons à la signaler, ce qui peut être fait de manière anonyme. Vous devez contacter la ligne téléphonique du gouvernement fédéral au 1-800-HHS-TIPS ou en ligne ici. Les gouvernements des États ont souvent aussi leurs propres lignes de renseignements sur les fraudes Medicaid.
