Suscripción médica
¿Qué es la suscripción médica?
La suscripción médica es el proceso de evaluación de una solicitud de cobertura de seguro médico mediante el examen del historial médico del solicitante. El precio de la cobertura está determinado por los factores de riesgo del solicitante.
Según las políticas de la compañía de seguros y las reglamentaciones federales y estatales, la suscripción médica para candidatos de alto riesgo puede conducir a la exclusión de la cobertura para ciertas condiciones, la denegación total de la cobertura o la cobertura ofrecida solo a un precio muy alto.
La suscripción médica también se practica para determinar las tarifas individuales de las pólizas de seguro de vida y de discapacidad.
Explicación de la suscripción médica
La suscripción médica se puede realizar para un individuo o para un grupo pequeño, como una empresa que busca cobertura para sus empleados. Tal escrutinio individual no sería factible cuando se fijan tarifas para una gran empresa.
Durante el proceso de suscripción médica, las compañías de seguros examinan el historial médico, el perfil demográfico, el estilo de vida y otros factores que pueden relacionarse con las necesidades médicas actuales y futuras de un candidato. A través del análisis actuarial, se determina y cotiza una estimación del riesgo asociado con la prestación de cobertura de salud a esa persona.
El uso de suscripción médica puede estar limitado por ley. Por ejemplo, las compañías que ofrecen planes complementarios de Medicare, si se compran dentro de los seis meses posteriores a la elegibilidad de Medicare, no pueden tener en cuenta el historial de salud de una persona al establecer sus tarifas para los solicitantes individuales.
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010, conocida popularmente como Obamacare, limitó la capacidad de las compañías de seguros para establecer tarifas basadas en el historial de salud individual para los estadounidenses que compraron un seguro a través de sus intercambios. Se podría considerar la edad, el sexo y el tabaquismo.
Las empresas que ofrecen planes complementarios de Medicare, si se compran dentro de los seis meses posteriores a la elegibilidad para Medicare, no pueden tener en cuenta el historial médico del solicitante al establecer las tarifas.
La ley también prohibía a las empresas negar cobertura en función de condiciones preexistentes o limitar la cobertura de condiciones preexistentes. Eso niega uno de los principales objetivos de la suscripción médica. Es decir, el trabajo de un suscriptor es identificar condiciones preexistentes que agregan riesgo para la compañía de seguros.
Debida diligencia
La cantidad de diligencia debida que realiza una aseguradora al considerar una solicitud de seguro de salud depende de los recursos que dedica a la investigación del historial médico de una persona. El examen más completo se conoce como suscripción médica completa (FMU).
La suscripción médica completa implica un análisis exhaustivo de los registros médicos de un individuo. El proceso requiere que el solicitante del seguro de salud proporcione un historial médico de años anteriores, y la aseguradora puede comunicarse con los proveedores de atención médica que la persona ha utilizado.
Pros y contras de suscripción médica
Los defensores de la suscripción médica dicen que el proceso mantiene las primas de seguro de salud individuales lo más bajas posible para la mayoría de los clientes.
Los críticos sostienen que impide que las personas con condiciones preexistentes relativamente menores y tratables obtengan un seguro de salud.
Las enfermedades que podrían hacer que una persona no sea asegurable incluyen afecciones graves como la artritis, el cáncer y las enfermedades cardíacas, y dolencias comunes como el acné, tener 20 libras por encima o por debajo del peso ideal y lesiones deportivas antiguas.
En los Estados Unidos, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio cambió muchas de las reglas asociadas con la forma en que las aseguradoras califican a las personas que buscan un seguro de salud. Una década después de la aprobación de la ley, aún no está claro si esas reglas se mantendrán y, si no, qué las reemplazará.
Reflejos
La suscripción médica implica investigar el historial médico de un solicitante de seguro para identificar los factores de riesgo y cotizar la cobertura en consecuencia.
En los últimos años, las regulaciones han limitado el uso de suscripción médica en la determinación de tarifas.
Las regulaciones pueden cambiar, y la regulación del cuidado de la salud es muy controvertida.
