Tarification médicale
Qu'est-ce que la souscription médicale ?
La souscription médicale est le processus d'évaluation d'une demande de couverture d'assurance maladie en examinant les antécédents médicaux du demandeur. Le prix de la couverture est déterminé par les facteurs de risque du demandeur.
Selon les politiques de la compagnie d'assurance et les réglementations fédérales et étatiques, la souscription médicale pour les candidats à haut risque peut entraîner l'exclusion de la couverture pour certaines conditions, le refus total de la couverture ou une couverture offerte uniquement à un prix très élevé.
La souscription médicale est également pratiquée pour déterminer les tarifs individuels des polices d'assurance-vie et d'assurance-invalidité.
Souscription médicale expliquée
La souscription médicale peut être entreprise pour un individu ou pour un petit groupe, comme une entreprise cherchant une couverture pour ses employés. Un tel examen individuel ne serait pas possible lors de la fixation des tarifs pour une grande entreprise.
Au cours du processus de souscription médicale, les compagnies d'assurance examinent les antécédents médicaux, le profil démographique, le mode de vie et d'autres facteurs pouvant être liés aux besoins médicaux actuels et futurs d'un candidat. Grâce à une analyse actuarielle, une estimation du risque associé à la fourniture d'une couverture santé à cette personne est déterminée et tarifée.
L'utilisation de la tarification médicale peut être limitée par la loi. Par exemple, les entreprises qui proposent des plans de supplément Medicare, s'ils sont achetés dans les six mois suivant l'éligibilité à Medicare, ne peuvent pas prendre en compte les antécédents médicaux d'un individu lors de la fixation de leurs tarifs pour les candidats individuels.
La loi de 2010 sur les soins abordables,. connue sous le nom d'Obamacare, a limité la capacité des compagnies d'assurance à fixer des tarifs basés sur les antécédents médicaux individuels des Américains qui ont souscrit une assurance via ses bourses. L'âge, le sexe et le tabagisme pourraient être pris en compte.
Les entreprises qui offrent des plans de supplément Medicare, s'ils sont achetés dans les six mois suivant l'éligibilité à Medicare, ne peuvent pas tenir compte des antécédents médicaux du demandeur lors de la fixation des tarifs.
La loi interdisait également aux entreprises de refuser une couverture basée sur des conditions préexistantes ou de limiter la couverture des conditions préexistantes. Cela annule l'un des principaux objectifs de la souscription médicale. Autrement dit, le travail d'un souscripteur consiste à identifier les conditions préexistantes qui ajoutent un risque pour la compagnie d'assurance.
Vérifications nécessaires
Le degré de diligence raisonnable qu'un assureur effectue lors de l'examen d'une demande d'assurance maladie dépend des ressources qu'il consacre à la recherche des antécédents médicaux d'un individu. L'examen le plus complet est appelé tarification médicale complète (FMU).
La tarification médicale complète implique une analyse approfondie des dossiers médicaux d'un individu. Le processus exige que le demandeur d'assurance maladie fournisse des antécédents médicaux remontant à des années, et l'assureur peut contacter les prestataires de soins de santé que l'individu a utilisés.
Avantages et inconvénients de la souscription médicale
Les partisans de la souscription médicale affirment que le processus maintient les primes d'assurance maladie individuelles aussi basses que possible pour la plupart des clients.
Les critiques soutiennent qu'il empêche les personnes atteintes d'affections préexistantes relativement mineures et traitables d'obtenir une assurance maladie.
Les maladies qui pourraient rendre une personne non assurable comprennent des affections graves telles que l'arthrite, le cancer et les maladies cardiaques, ainsi que des affections courantes telles que l'acné, un poids de 20 livres au-dessus ou en dessous du poids idéal et des blessures sportives anciennes.
Aux États-Unis, l'Affordable Care Act a modifié de nombreuses règles associées à la façon dont les assureurs qualifient les personnes à la recherche d'une assurance maladie. Une décennie entière après l'adoption de la loi, on ne sait toujours pas si ces règles seront maintenues et, si ce n'est pas le cas, ce qui les remplacera.
Points forts
La souscription médicale consiste à rechercher les antécédents médicaux d'un demandeur d'assurance afin d'identifier les facteurs de risque et la couverture des prix en conséquence.
Au cours des dernières années, la réglementation a limité l'utilisation de la tarification médicale dans la détermination des tarifs.
La réglementation peut changer et la réglementation des soins de santé est très controversée.
