Organisation de fournisseur préféré (OPP)

Qu'est-ce qu'une organisation de fournisseur privilégié (OPP) ?

Un plan d'organisation de fournisseurs privilégiés (OPP) est une forme d' assurance maladie. Dans le cadre d'un plan PPO, les utilisateurs ont plus de flexibilité dans le choix des prestataires médicaux que dans le cadre d'un plan d'organisation de maintien de la santé (HMO), au prix de primes mensuelles plus élevées. Une couverture d'assurance est disponible pour les prestataires extérieurs au réseau du régime d'assurance, avec des franchises et d'autres coûts plus élevés.

Définition plus approfondie

Un OPP est une organisation de soins gérés regroupant des médecins, des hôpitaux et d'autres prestataires de soins médicaux qui ont convenu avec un assureur ou un tiers administrateur de fournir des services à des tarifs réduits. Dans le cadre d'un OPP, les usagers peuvent choisir des prestataires de soins à l'intérieur du réseau et également obtenir une couverture d'assurance pour les médecins spécialistes hors réseau, mais avec une plus petite portion des frais remboursés par le régime.

Contrairement à la flexibilité supplémentaire qu'un PPO vous offre, il ne couvre pas autant que d'autres types de régimes d'assurance. Parfois, le montant couvert est aussi bas que 60 % d'une visite aux urgences, par exemple. Lorsque vous choisissez un plan PPO, assurez-vous que vous êtes d'accord avec les montants de couverture.

Les employeurs peuvent proposer des plans PPO dans le cadre de leurs prestations médicales pour leurs travailleurs, et les retraités peuvent opter pour des plans PPO dans le cadre de leur couverture Medicare. Avant de vous inscrire à un PPO, vous voudrez également envisager d'autres types de plans et comparer les avantages avec ce dont vous avez besoin.

La principale différence entre un PPO et un HMO est qu'un HMO vous oblige à avoir un médecin de soins primaires qui coordonne vos soins, contrairement à un PPO. Une organisation parrainée par un fournisseur (PSO) fonctionne un peu comme un HMO, mais permet des soins hors réseau. La plus grande différence entre un PPO et un PSO est qu'un PSO vous oblige à obtenir une recommandation de votre médecin de soins primaires pour utiliser quelqu'un en dehors du réseau de votre plan. Un PSO coûte généralement moins cher qu'un plan PPO.

Une organisation de fournisseur exclusif, ou EPO, combine le coût inférieur d'un HMO avec certains des avantages d'un PPO, comme ne pas avoir à choisir un médecin de soins primaires. Contrairement à un PPO, un EPO ne vous permet pas de voir quelqu'un hors du réseau du plan.

Exemple d'organisation de fournisseur préféré (OPP)

Les plans d'assurance PPO sont populaires en raison de leur flexibilité. Vous êtes encouragé à choisir des médecins du réseau et d'autres prestataires, mais vous n'êtes pas obligé de le faire. Les services en réseau, cependant, sont couverts à un niveau de prestation plus élevé. Un PPO a généralement une prime mensuelle plus élevée, mais il peut être un bon choix pour ceux qui veulent avoir la liberté de choisir presque n'importe quel médecin ou établissement médical de leur choix.

Points forts

• Les prestataires médicaux et de soins de santé de l'OPP sont appelés prestataires privilégiés.

• Choisir entre un PPO et un HMO implique généralement de peser son désir d'une plus grande accessibilité aux médecins et aux services par rapport au coût du plan.

• Une organisation de fournisseur privilégié est un type de régime d'assurance maladie de soins gérés.

• Les coûts associés aux OPP comprennent des primes d'assurance plus élevées, des quotes-parts et des franchises.

• Les plans PPO sont plus complets dans leur couverture et offrent une gamme plus large de fournisseurs et de services que les HMO.

FAQ

Quelle est la différence entre un PPO et un POS ?

La plus grande différence entre les plans PPO et POS est généralement la flexibilité. Les deux plans vous couvrent, que vous utilisiez des fournisseurs et des installations à l'intérieur ou à l'extérieur du réseau. Cependant, un point de vente vous oblige à avoir un médecin de soins primaires et à obtenir des références de sa part si vous souhaitez consulter un spécialiste ou toute autre personne. Les PPO ne le font pas. Les coûts sont une autre considération. Les PPO ont tendance à être plus chers que les plans POS - les primes sont plus élevées et ils s'accompagnent généralement de franchises qui doivent être respectées avant le début de votre couverture.

Comment fonctionnent les franchises PPO ?

Une franchise d'assurance maladie est un montant que vous devez payer de votre poche pour des services médicaux chaque année ; une fois que vous l'avez rencontré, votre couverture d'assurance entre en jeu. Les plans PPO peuvent avoir deux franchises annuelles différentes. L'un s'applique aux fournisseurs du réseau PPO, l'autre, généralement une somme plus importante, aux fournisseurs extérieurs au réseau. Ce dernier est plus important car le PPO veut vous inciter à rester en réseau, en faisant appel à ses prestataires privilégiés.

Quels sont les inconvénients des plans PPO ?

Les plans PPO ont tendance à être plus chers que les autres options de soins gérés. Ils ont généralement des primes mensuelles et des frais remboursables plus élevés, comme les franchises. Vous avez souvent à la fois une coassurance et des copays. C'est le compromis pour la flexibilité qu'offrent les PPO, de vous permettre d'utiliser des fournisseurs à la fois à l'intérieur et à l'extérieur du système PPO, sans avoir besoin de références. Les coûts de coassurance et de franchises peuvent être différents pour les fournisseurs et services en réseau et hors réseau. Certains peuvent trouver onéreux d'avoir plus de responsabilités dans la gestion et la coordination de leurs propres soins sans médecin de premier recours.