Organisation de maintien de la santé (HMO)
Qu'est-ce qu'un HMO ?
De nombreuses personnes utilisent une organisation de maintien de la santé (HMO) pour leur assurance maladie. Un HMO est un réseau de prestataires médicaux et de spécialistes qu'une compagnie d'assurance maladie permet à ses membres d'utiliser.
DĂ©finition plus approfondie
Votre médecin traitant est responsable de vos soins, qu'il s'agisse de soins préventifs ou de traitement de conditions préexistantes. Si vous avez besoin de consulter un spécialiste, votre médecin de premier recours vous orientera vers un spécialiste du réseau HMO.
De nombreux HMO exigent le paiement d'une quote -part lorsque vous consultez votre médecin traitant ou un spécialiste. Ces montants de quote-part peuvent varier. Si vous voyez un fournisseur en dehors de votre HMO, votre assurance ne paiera pas les services.
Le principal avantage d'un HMO est la réduction des coûts. En règle générale, les plans HMO ont des primes mensuelles et d'autres frais remboursables inférieurs. Les HMO fonctionnent très bien si vous n'avez pas besoin de voir beaucoup de spécialistes pour vos soins médicaux de routine. Étant donné que votre médecin traitant coordonne tous vos soins médicaux, cela vous évite d'avoir à trouver un spécialiste.
Si vous n'utilisez pas de HMO, votre assurance médicale peut utiliser une organisation de fournisseur préféré,. ou PPO, ou une organisation de fournisseur exclusif, ou EPO. Il est important que vous compreniez les différences entre les trois lorsque vous choisissez un régime d'assurance pour vous et votre famille.
Exemple d'un HMO
Un plan HMO vous oblige à choisir un médecin traitant pour coordonner tous vos soins. Bien que ce type de plan puisse vous faire économiser de l'argent, vous devez utiliser un fournisseur de soins médicaux au sein du réseau de fournisseurs répertorié, sauf en cas d'urgence. De plus, vous avez toujours besoin d'une recommandation de votre médecin traitant pour consulter un spécialiste. Une exception à cette règle est un obstétricien/gynécologue pour les femmes qui consultent le spécialiste pour des services de routine.
Points forts
Les plans HMO exigent que les participants reçoivent d'abord des services de soins médicaux d'un fournisseur désigné connu sous le nom de médecin de soins primaires (PCP).
Ces contrats permettent de réduire les primes – puisque les prestataires de soins ont l'avantage d'avoir des patients dirigés vers eux – mais ils ajoutent également des restrictions supplémentaires aux membres HMO.
Une organisation de maintien de la santé (HMO) est un réseau ou une organisation qui fournit une couverture d'assurance maladie moyennant des frais mensuels ou annuels.
Les organisations de fournisseurs privilégiés (OPP) et les plans de point de service (POS) sont deux types de plans de soins de santé qui sont des alternatives aux HMO.
Un HMO est composé d'un groupe de prestataires d'assurance médicale qui limitent la couverture aux soins médicaux fournis par des médecins et d'autres prestataires sous contrat avec le HMO.
FAQ
Qu'est-ce que l'assurance HMO ?
L'assurance HMO ou Health Maintenance Organization fournit aux personnes couvertes une assurance maladie en échange de frais mensuels ou annuels. Les gens paient des primes moins élevées que ceux qui ont d'autres formes d'assurance maladie lorsqu'ils consultent des médecins et d'autres prestataires qui font partie du réseau HMO.
Que sont les exemples HMO ?
Presque toutes les grandes compagnies d'assurance proposent un plan HMO. Par exemple, Cigna et Humana fournissent leurs propres versions du HMO. Aetna propose Ă©galement aux particuliers deux options, notamment le plan Aetna HMO et le plan Aetna Health Network Only.
Quelle est la différence entre un HMO et une assurance maladie ?
La couverture dans le cadre d'un HMO est généralement assez restrictive et coûte moins cher aux assurés. L'assurance maladie traditionnelle, en revanche, facture des primes plus élevées, des franchises plus élevées et des quotes-parts plus élevées. Mais les plans d'assurance maladie sont beaucoup plus flexibles. Les personnes bénéficiant d'une assurance maladie n'ont pas besoin d'avoir un médecin de premier recours pour définir un traitement. L'assurance maladie paie également une partie des coûts pour les prestataires hors réseau.
Quels sont les avantages d'un HMO ?
Les principaux avantages sont le coût et la qualité des soins. Les personnes qui achètent des plans HMO bénéficient de primes inférieures à celles des formes traditionnelles d'assurance maladie. Cela permet aux assurés d'obtenir une meilleure qualité de soins de la part de prestataires conventionnés avec l'organisation. Les HMO sont généralement assortis de franchises faibles ou inexistantes et ne facturent que des quotes-parts relativement faibles. Les participants HMO n'ont pas non plus besoin de références pour obtenir des services spécialisés tels que les mammographies.
Pourquoi les HMO ont-ils mauvaise réputation ?
Il existe plusieurs restrictions pour les personnes couvertes par les HMO, c'est pourquoi ces plans ont une si mauvaise réputation. Par exemple, les HMO n'autorisent les assurés à voir que des personnes de leur propre réseau, ce qui signifie qu'ils sont responsables du montant total d'une visite chez un médecin ou un spécialiste en dehors de ce groupe. Le plan peut également exiger que les personnes vivent dans une certaine zone. Cela signifie que quelqu'un qui reçoit des services médicaux en dehors du réseau du HMO doit les payer lui-même. Les plans exigent également que les individus choisissent un médecin traitant qui détermine le type de traitement dont les patients ont besoin.
