Health Maintenance Organisation (HMO)

Mikä on HMO?

Monet ihmiset käyttävät terveydenhuoltoorganisaatiota (HMO) sairausvakuutukseensa. HMO on lääketieteen tarjoajien ja asiantuntijoiden verkosto, jota sairausvakuutusyhtiö sallii jäsenilleen käyttää.

Syvempi määritelmä

Ensisijainen lääkärisi on vastuussa hoidostasi, oli kyseessä sitten ehkäisevä hoito tai olemassa olevien sairauksien hoito. Jos tarvitset erikoislääkärin käyntiä, perusterveydenhuollon lääkäri lähettää sinut HMO:n verkostoon kuuluvalle erikoislääkärille.

Monet HMO:t vaativat omavastuumaksun , kun näet ensihoidon lääkärin tai erikoislääkärin. Nämä korvaussummat voivat vaihdella. Jos näet palveluntarjoajan HMO:si ulkopuolella, vakuutuksesi ei maksa palveluista.

HMO:n tärkein etu on kustannussäästöt. Yleensä HMO-suunnitelmissa on alhaisemmat kuukausimaksut ja muut omat kulut. HMO:t toimivat hyvin, jos sinun ei tarvitse tavata paljon asiantuntijoita rutiininomaiseen lääketieteelliseen hoitoasi varten. Koska perusterveydenhuollon lääkäri koordinoi kaikkea sairaanhoitoasi, säästät asiantuntijan etsimisen vaivan.

Jos et käytä HMO:ta, sairausvakuutuksessasi voi käyttää ensisijaisen palveluntarjoajan organisaatiota tai PPO:ta tai yksinoikeudellista palveluntarjoajaorganisaatiota tai EPO:ta. On tärkeää, että ymmärrät näiden kolmen erot valitessasi vakuutussuunnitelmaa sinulle ja perheellesi.

Esimerkki HMO:sta

HMO-suunnitelma edellyttää, että valitset ensisijaisen lääkärin koordinoimaan kaikkea hoitoasi. Vaikka tämäntyyppinen suunnitelma voi säästää rahaa, sinun on käytettävä lääketieteellistä palveluntarjoajaa luetteloitujen tarjoajien verkostossa, paitsi hätätapauksessa. Lisäksi tarvitset aina oman perusterveydenhuollon lääkärin lähetteen erikoislääkärin vastaanotolle. Poikkeuksena on synnytyslääkäri/gynekologi naisille, jotka käyvät erikoislääkärin vastaanotolla rutiinipalveluissa.

Kohokohdat

• HMO-suunnitelmat edellyttävät, että osallistujat saavat ensin sairaanhoitopalvelut määrätyltä palveluntarjoajalta, joka tunnetaan nimellä perusterveydenhuollon lääkäri (PCP).

• Nämä sopimukset mahdollistavat palkkioiden alenemisen – koska terveydenhuollon tarjoajilla on se etu, että potilaat ohjataan heidän luokseen – mutta ne lisäävät myös lisärajoituksia HMO:n jäsenille.

• Terveydenhuoltoorganisaatio (HMO) on verkosto tai organisaatio, joka tarjoaa sairausvakuutuksen kuukausi- tai vuosimaksua vastaan.

• Ensisijaiset toimittajaorganisaatiot (PPO) ja palvelupistesuunnitelmat (POS) ovat kahdenlaisia terveydenhuoltosuunnitelmia, jotka ovat vaihtoehtoja HMO:ille.

• HMO koostuu joukosta sairausvakuutuksen tarjoajia, jotka rajoittavat kattavuuden lääkäreiden ja muiden palveluntarjoajien kautta, jotka ovat sopimussuhteessa HMO:n kanssa.

UKK

Mikä on HMO-vakuutus?

HMO tai terveydenhuoltoorganisaatiovakuutus tarjoaa suojatuille henkilöille sairausvakuutuksen kuukausi- tai vuosimaksuja vastaan. Ihmiset maksavat pienempiä vakuutusmaksuja kuin muut sairausvakuutukset, kun he vierailevat lääkäreiden ja muiden palveluntarjoajien luona, jotka kuuluvat HMO:n verkostoon.

Mitä ovat HMO-esimerkit?

Lähes jokainen suuri vakuutusyhtiö tarjoaa HMO-suunnitelman. Esimerkiksi Cigna ja Humana tarjoavat omat versionsa HMO:sta. Aetna tarjoaa myös yksilöille kaksi vaihtoehtoa, mukaan lukien Aetna HMO ja Aetna Health Network Only -suunnitelma.

Mitä eroa on HMO:lla ja sairausvakuutuksella?

HMO:n kattavuus on yleensä melko rajoittava ja se maksaa vakuutetuille vähemmän. Perinteinen sairausvakuutus sen sijaan veloittaa korkeampia vakuutusmaksuja, korkeampia omavastuuosuuksia ja korkeampia maksuja. Mutta sairausvakuutussuunnitelmat ovat paljon joustavampia. Ihmisillä, joilla on sairausvakuutus, ei tarvitse olla perusterveydenhuollon lääkäriä hoidon määrittelemiseksi. Sairausvakuutus maksaa myös osan verkon ulkopuolisten tarjoajien kustannuksista.

Mitä hyötyä HMO:sta on?

Tärkeimmät edut ovat hoidon hinta ja laatu. Ihmiset, jotka ostavat HMO-suunnitelmia, hyötyvät alhaisemmista vakuutusmaksuista kuin perinteiset sairausvakuutukset. Tämä antaa vakuutetuille mahdollisuuden saada laadukkaampaa hoitoa palveluntarjoajilta, joilla on sopimus organisaation kanssa. HMO:ssa on tyypillisesti alhainen omavastuu tai ei lainkaan omavastuuta, ja ne veloittavat vain suhteellisen alhaiset omavastuut. HMO:n osallistujat eivät myöskään tarvitse lähetteitä erikoispalveluihin, kuten mammografiaan.

Miksi HMO:lla on huono maine?

HMO:n piiriin kuuluville on useita rajoituksia, minkä vuoksi näillä suunnitelmilla on niin huono maine. Esimerkiksi HMO:t sallivat vakuutettujen näkevän vain henkilöitä omassa verkostossaan, mikä tarkoittaa, että he ovat vastuussa koko ryhmän ulkopuolisen lääkärin tai erikoislääkärin käynnistä. Suunnitelma voi myös edellyttää henkilöiden asumista tietyllä alueella. Tämä tarkoittaa, että jonkun, joka saa lääketieteellistä palvelua HMO:n verkosta, on maksettava se itse. Suunnitelmissa edellytetään myös, että yksilöt valitsevat ensisijaisen lääkärin, joka päättää, millaista hoitoa potilas tarvitsee.