Health Maintenance Organization (HMO)

Vad är en HMO?

Många människor använder en hälsovårdsorganisation (HMO) för sin sjukförsäkring. En HMO är ett nätverk av medicinska leverantörer och specialister som ett sjukförsäkringsbolag tillåter sina medlemmar att använda.

Djupare definition

Din primärläkare är ansvarig för din vård, oavsett om det är förebyggande vård eller behandling av redan existerande tillstånd. Om du behöver träffa en specialist kommer din primärvårdsläkare att hänvisa dig till en inom HMO:s nätverk.

Många HMOs kräver betalning av en kopia när du träffar din primärvårdsläkare eller en specialist. Dessa betalningsbelopp kan variera. Om du ser en leverantör utanför din HMO kommer din försäkring inte att betala för tjänsterna.

Den största fördelen med en HMO är kostnadsbesparingar. Generellt har HMO-planer lägre månatliga premier och andra egna utgifter. HMOs fungerar utmärkt om du inte behöver träffa många specialister för din rutinmässiga medicinska vård. Eftersom din primärvårdsläkare samordnar all din medicinska vård, sparar det dig besväret med att behöva hitta en specialist.

Om du inte använder en HMO, kan din sjukförsäkring använda en föredragen leverantörsorganisation eller PPO, eller en exklusiv leverantörsorganisation eller EPO. Det är viktigt att du förstår skillnaderna mellan de tre när du väljer en försäkring för dig och din familj.

Exempel på en HMO

En HMO-plan kräver att du väljer en primärläkare för att samordna all din vård. Även om denna typ av plan kan spara pengar, måste du använda en medicinsk leverantör inom nätverket av leverantörer som anges, utom i nödfall. Dessutom behöver du alltid en remiss från din primärvårdsläkare för att få träffa en specialist. Ett undantag från detta är en obstetriker/gynekolog för kvinnor som träffar specialisten för rutinmässiga tjänster.

Höjdpunkter

• HMO-planer kräver att deltagarna först får medicinsk vård från en tilldelad leverantör som kallas primärvårdsläkaren (PCP).

– Dessa kontrakt tillåter att premierna blir lägre – eftersom vårdgivare har fördelen av att patienter hänvisas till dem – men de lägger också till ytterligare begränsningar för HMO-medlemmar.

• En hälsovårdsorganisation (HMO) är ett nätverk eller en organisation som tillhandahåller sjukförsäkring mot en månads- eller årsavgift.

• Föredragna leverantörsorganisationer (PPOs) och point-of-service-planer (POS) är två typer av hälsovårdsplaner som är alternativ till HMOs.

• En HMO består av en grupp sjukförsäkringsleverantörer som begränsar täckningen till medicinsk vård som tillhandahålls av läkare och andra leverantörer som har kontrakt med HMO.

Vanliga frågor

Vad är HMO-försäkring?

HMO eller hälsovårdsorganisationsförsäkring ger täckta individer en sjukförsäkring i utbyte mot månads- eller årsavgifter. Människor betalar lägre premier än de med andra former av sjukförsäkring när de besöker läkare och andra leverantörer som ingår i HMO:s nätverk.

Vad är HMO-exempel?

Nästan alla större försäkringsbolag tillhandahåller en HMO-plan. Till exempel tillhandahåller Cigna och Humana sina egna versioner av HMO. Aetna erbjuder också individer två alternativ, inklusive Aetna HMO och Aetna Health Network Only-planen.

Vad är skillnaden mellan en HMO och sjukförsäkring?

Täckning under en HMO är i allmänhet ganska restriktiv och kommer till en lägre kostnad för de försäkrade. Traditionell sjukförsäkring, å andra sidan, tar ut högre premier, högre självrisk och högre egenavgifter. Men sjukförsäkringsplaner är mycket mer flexibla. Personer med sjukförsäkring behöver inte ha en primärvårdsläkare för att beskriva behandlingen. Sjukförsäkringen betalar också en del av kostnaderna för leverantörer utanför nätverket.

Vilka är fördelarna med en HMO?

De främsta fördelarna är kostnaden och kvaliteten på vården. Människor som köper HMO-planer drar nytta av lägre premier än traditionella former av sjukförsäkring. Detta gör det möjligt för försäkrade att få en högre vårdkvalitet från leverantörer som är kontrakterade med organisationen. HMOs kommer vanligtvis med låga eller inga självrisker och tar bara ut relativt låga co-pays. HMO-deltagare behöver inte heller remisser för att få specialtjänster som mammografi.

Varför har HMO ett dåligt rykte?

Det finns flera begränsningar för dem som omfattas av HMO, vilket är anledningen till att dessa planer har ett så dåligt rykte. Till exempel tillåter HMO endast försäkrade att se individer i sitt eget nätverk, vilket innebär att de är ansvariga för hela beloppet av ett besök hos någon läkare eller specialist utanför denna grupp. Planen kan också kräva att individer bor i ett visst område. Detta innebär att någon som får medicinsk service från HMO:s nätverk måste betala för det själv. Planerna kräver också att individer väljer en primärläkare som avgör vilken typ av behandling patienter behöver.