Organização de Manutenção da Saúde (HMO)

O que é um HMO?

Muitas pessoas usam uma organização de manutenção de saúde (HMO) para seu seguro de saúde. Um HMO é uma rede de provedores e especialistas médicos que uma companhia de seguros de saúde permite que seus membros usem.

Definição mais profunda

Seu médico principal é responsável por seus cuidados, sejam cuidados preventivos ou tratamento de condições pré-existentes. Se você precisar consultar um especialista, seu médico de cuidados primários o encaminhará para um da rede do HMO.

Muitos HMOs exigem o pagamento de um co -pagamento quando você consulta seu médico de cuidados primários ou um especialista. Esses valores de co-pagamento podem variar. Se você encontrar um provedor fora de sua HMO, seu seguro não pagará pelos serviços.

O principal benefício de um HMO é a economia de custos. Geralmente, os planos de HMO têm prêmios mensais mais baixos e outras despesas desembolsadas. Os HMOs funcionam muito bem se você não precisar consultar muitos especialistas para seus cuidados médicos de rotina. Como o seu médico de cuidados primários coordena todos os seus cuidados médicos, você evita o incômodo de ter que encontrar um especialista.

Se você não usa um HMO, seu seguro médico pode usar uma organização provedora preferencial,. ou PPO, ou uma organização provedora exclusiva, ou EPO. É importante que você entenda as diferenças entre os três ao escolher um plano de seguro para você e sua família.

Exemplo de um HMO

Um plano HMO exige que você escolha um médico primário para coordenar todos os seus cuidados. Embora esse tipo de plano possa economizar dinheiro, você precisa usar um provedor médico dentro da rede de provedores listados, exceto em caso de emergência. Além disso, você sempre precisa de um encaminhamento do seu médico de cuidados primários para consultar um especialista. Uma exceção a isso é um obstetra/ginecologista para mulheres que estão consultando o especialista para serviços de rotina.

Destaques

• Os planos HMO exigem que os participantes primeiro recebam serviços de assistência médica de um provedor designado conhecido como médico de cuidados primários (PCP).

• Esses contratos permitem que os prêmios sejam mais baixos – já que os prestadores de serviços de saúde têm a vantagem de ter pacientes direcionados a eles – mas também adicionam restrições adicionais aos membros do HMO.

• Uma organização de manutenção de saúde (HMO) é uma rede ou organização que fornece cobertura de seguro de saúde por uma taxa mensal ou anual.

• Organizações de provedores preferenciais (PPOs) e planos de ponto de serviço (POS) são dois tipos de planos de saúde que são alternativas aos HMOs.

• Uma HMO é composta por um grupo de operadoras de planos de saúde que limitam a cobertura aos cuidados médicos prestados por médicos e outras operadoras conveniadas à HMO.

PERGUNTAS FREQUENTES

O que é seguro HMO?

HMO ou seguro de organização de manutenção de saúde fornece aos indivíduos cobertos um seguro de saúde em troca de taxas mensais ou anuais. As pessoas pagam prêmios mais baixos do que aqueles com outras formas de seguro de saúde quando visitam médicos e outros provedores que fazem parte da rede do HMO.

Quais são os exemplos de HMO?

Quase todas as grandes companhias de seguros oferecem um plano HMO. Por exemplo, Cigna e Humana fornecem suas próprias versões do HMO. A Aetna também oferece aos indivíduos duas opções, incluindo o Aetna HMO e o plano Aetna Health Network Only.

Qual é a diferença entre um HMO e seguro de saúde?

A cobertura de uma HMO geralmente é bastante restritiva e tem um custo menor para os segurados. O seguro saúde tradicional, por outro lado, cobra prêmios mais altos, franquias mais altas e co-pagamentos mais altos. Mas os planos de saúde são muito mais flexíveis. Pessoas com seguro de saúde não precisam ter um médico de cuidados primários para delinear o tratamento. O seguro de saúde também paga alguns dos custos para provedores fora da rede.

Quais são os benefícios de um HMO?

Os principais benefícios são o custo e a qualidade do atendimento. As pessoas que compram planos HMO se beneficiam de prêmios mais baixos do que as formas tradicionais de seguro de saúde. Isso permite que os segurados obtenham uma maior qualidade de atendimento de fornecedores que são contratados com a organização. HMOs normalmente vêm com franquias baixas ou nenhuma e cobram apenas co-pagamentos relativamente baixos. Os participantes do HMO também não precisam de referências para obter serviços especializados, como mamografias.

Por que as HMOs têm má reputação?

Existem várias restrições para aqueles cobertos por HMOs, e é por isso que esses planos têm uma reputação tão ruim. Por exemplo, as HMOs só permitem que os segurados vejam indivíduos em sua própria rede, o que significa que eles são responsáveis pelo valor total de uma visita a qualquer médico ou especialista fora desse grupo. O plano também pode exigir que os indivíduos morem em uma determinada área, o que significa que alguém que recebe serviço médico fora da rede do HMO deve pagar por isso. Os planos também exigem que os indivíduos escolham um médico primário que determine o tipo de tratamento que os pacientes precisam.