Heilbrigðiseftirlitsstofnun (HMO)

Hvað er HMO?

Margir nota heilsugæslustofnun (HMO) fyrir sjúkratryggingar sínar. HMO er net sjúkraliða og sérfræðinga sem sjúkratryggingafélag leyfir félagsmönnum sínum að nota.

Dýpri skilgreining

Aðallæknirinn þinn hefur umsjón með umönnun þinni, hvort sem það er fyrirbyggjandi umönnun eða meðhöndlun fyrirliggjandi sjúkdóma. Ef þú þarft að leita til sérfræðings mun aðallæknirinn þinn vísa þér á einhvern innan nets HMO.

Margar HMOs krefjast greiðslu afrits þegar þú hittir aðallækninn þinn eða sérfræðing. Þessar afborgunarupphæðir geta verið mismunandi. Ef þú sérð þjónustuaðila utan HMO þinnar mun tryggingin þín ekki greiða fyrir þjónustuna.

Helsti ávinningurinn af HMO er kostnaðarsparnaður. Almennt hafa HMO áætlanir lægri mánaðarleg iðgjöld og önnur útgjöld. HMOs virka frábærlega ef þú þarft ekki að hitta marga sérfræðinga fyrir venjulega læknishjálp þína. Þar sem heilsugæslulæknirinn þinn samhæfir alla læknishjálp þína, sparar það þér fyrirhöfnina við að þurfa að finna sérfræðing.

Ef þú notar ekki HMO gæti sjúkratryggingin þín notað valinn þjónustuaðila,. eða PPO, eða einkafyrirtæki eða EPO. Það er mikilvægt að þú skiljir muninn á þessum þremur þegar þú velur tryggingaráætlun fyrir þig og fjölskyldu þína.

Dæmi um HMO

HMO áætlun krefst þess að þú veljir aðallækni til að samræma alla umönnun þína. Þó að þessi tegund áætlunar geti sparað þér peninga, þá þarftu að nota læknisþjónustu innan nets veitenda sem skráð eru, nema í neyðartilvikum. Að auki þarftu alltaf tilvísun frá heilsugæslulækni til að fara til sérfræðings. Undantekning frá þessu er fæðingarlæknir/kvensjúkdómalæknir fyrir konur sem eru að leita til sérfræðings vegna venjubundinnar þjónustu.

Hápunktar

• HMO áætlanir krefjast þess að þátttakendur fái fyrst læknisþjónustu frá úthlutaðri þjónustuaðila sem kallast aðallæknir (PCP).

• Þessir samningar gera ráð fyrir að iðgjöld séu lægri - þar sem heilbrigðisstarfsmenn hafa þann kost að hafa sjúklingum beint til þeirra - en þeir bæta einnig viðbótartakmörkunum fyrir meðlimi HMO.

• Heilsuviðhaldsstofnun (HMO) er net eða stofnun sem veitir sjúkratryggingavernd fyrir mánaðarlegt eða árlegt gjald.

• Stofnanir fyrir valið veitendur (PPO) og þjónustuáætlanir (POS) eru tvenns konar heilsugæsluáætlanir sem eru valkostur við HMOs.

• HMO samanstendur af hópi sjúkratryggingaveitenda sem takmarkar umfjöllun við læknishjálp sem veitt er í gegnum lækna og aðra þjónustuaðila sem eru í samningi við HMO.

Algengar spurningar

Hvað er HMO-trygging?

Tryggingar á heilsugæslustöðvum eða sjúkratryggingum veita einstaklingum sem eru tryggðir sjúkratryggingar í skiptum fyrir mánaðarleg eða árleg gjöld. Fólk greiðir lægri iðgjöld en þeir sem eru með annars konar sjúkratryggingar þegar það heimsækir lækna og aðra þjónustuaðila sem eru hluti af neti HMO.

Hvað eru HMO dæmi?

Næstum öll helstu tryggingafélög bjóða upp á HMO áætlun. Til dæmis gefa Cigna og Humana sínar eigin útgáfur af HMO. Aetna býður einstaklingum einnig upp á tvo valkosti, þar á meðal Aetna HMO og Aetna Health Network Only áætlunina.

Hver er munurinn á HMO og sjúkratryggingu?

Umfjöllun samkvæmt HMO er almennt nokkuð takmarkandi og kostar vátryggða aðila lægri. Hefðbundnar sjúkratryggingar taka hins vegar hærri iðgjöld, hærri sjálfsábyrgð og hærri greiðsluþátttöku. En sjúkratryggingaáætlanir eru mun sveigjanlegri. Fólk með sjúkratryggingu þarf ekki að hafa heilsugæslulækni til að útlista meðferð. Sjúkratryggingar greiða einnig hluta af kostnaði fyrir þjónustuveitendur utan netkerfisins.

Hverjir eru ávinningurinn af HMO?

Helstu ávinningurinn er kostnaður og gæði umönnunar. Fólk sem kaupir HMO áætlanir nýtur góðs af lægri iðgjöldum en hefðbundin form sjúkratrygginga. Þetta gerir tryggðum aðilum kleift að fá meiri gæði þjónustu frá veitendum sem eru í samningi við stofnunina. HMOs koma venjulega með litla eða enga sjálfsábyrgð og innheimta aðeins tiltölulega lágar samgreiðslur. Þátttakendur í HMO þurfa heldur ekki tilvísanir til að fá sérfræðiþjónustu eins og brjóstamyndatökur.

Hvers vegna hafa heilsugæslustöðvar slæmt orðspor?

Það eru nokkrar takmarkanir fyrir þá sem falla undir HMOs, þess vegna hafa þessar áætlanir svo slæmt orðspor. Til dæmis leyfa heilsugæslustöðvar aðeins tryggðum aðilum að sjá einstaklinga í eigin neti, sem þýðir að þeir bera ábyrgð á fullri upphæð heimsóknar til læknis eða sérfræðings utan þessa hóps. Áætlunin getur einnig krafist þess að einstaklingar búi á ákveðnu svæði, Þetta þýðir að einhver sem fær læknisþjónustu úr neti HMO verður að borga fyrir það sjálfur. Áætlanirnar krefjast þess einnig að einstaklingar velji sér aðallækni sem ákveður hvers konar meðferð sjúklingar þurfa.