Assurance globale en excédent de perte

Qu'est-ce que l'assurance globale en excédent de perte ?

L'assurance globale en excédent de perte est une police conçue pour limiter la couverture des sinistres (pertes) à un montant spécifique. Cette couverture garantit qu'un sinistre catastrophique (stop-loss spécifique) ou de nombreux sinistres (stop-loss global) n'épuisent pas les réserves financières d'un régime autofinancé. Le stop-loss global protège l'employeur contre les réclamations plus élevées que prévu. Si le total des sinistres dépasse la limite globale,. l'assureur stop-loss couvre les sinistres ou rembourse l'employeur.

Comprendre l'assurance globale en excédent de perte

Une assurance globale en excédent de perte est détenue pour les régimes d'assurance autofinancés pour lesquels un employeur assume le risque financier de fournir des prestations de soins de santé à ses employés. Concrètement, les employeurs autofinancés paient pour chaque réclamation telle qu'elle est présentée au lieu de payer une prime fixe à un assureur pour un régime entièrement assuré. L'assurance stop-loss est similaire à l'achat d'une assurance à franchise élevée. L'employeur demeure responsable des frais de réclamation inférieurs au montant déductible.

L'assurance stop-loss diffère de l'assurance prévoyance conventionnelle. Le stop-loss ne couvre que l'employeur et ne fournit aucune couverture directe aux employés et aux participants au régime de santé.

Comment l'assurance globale en excédent de perte est-elle utilisée ?

L'assurance globale en excédent de perte est utilisée par les employeurs comme couverture du risque contre une valeur élevée des sinistres. L'assurance globale stop-loss est assortie d'un niveau maximum de réclamations. Lorsqu'un seuil maximum est dépassé, l'employeur n'a plus besoin d'effectuer de versements et peut recevoir certains remboursements.

L'assurance globale en excédent de perte peut être ajoutée à un plan d'assurance existant ou achetée indépendamment. Le seuil est calculé en fonction d'un certain pourcentage des coûts projetés (appelés points de rattachement), généralement 125 % des sinistres prévus pour l'année.

Un seuil de stop-loss global est généralement variable et non fixe. En effet, le seuil fluctue en pourcentage des employés inscrits d'un employeur. Le seuil variable est basé sur un facteur d'attachement global qui est un élément important dans le calcul d'un niveau stop-loss.

Comme c'est le cas avec les plans à franchise élevée, la plupart des plans stop-loss auront des primes relativement faibles. En effet, l'employeur est censé couvrir plus de 100 % de la valeur des réclamations qu'il reçoit.

Selon l'enquête 2018 sur les prestations de santé des employeurs de la Henry J. Kaiser Family Foundation, les assureurs proposent désormais des plans de santé avec une option d'autofinancement pour les petits et moyens employeurs ; ces plans de santé intègrent une assurance stop-loss avec des points d'attache bas .

Calculs agrégés de l'assurance stop-loss

L'attachement global associé à un plan stop-loss est calculé comme suit :

Étape 1

L'employeur et le fournisseur d'assurance en excédent de pertes estiment la valeur moyenne en dollars des réclamations attendues par l'employé par mois. Cette valeur dépendra de l'estimation de l'employeur mais varie souvent de 200 $ à 500 $ par mois.

Étape 2

Supposons que le plan stop-loss utilise une valeur de 200 $. Cette valeur serait ensuite multipliée par le multiplicateur d'attachement stop-loss qui varie généralement de 125% à 175%. En utilisant une estimation des sinistres de 200 $ et un multiplicateur de pièces jointes stop-loss de 1,25, la franchise mensuelle serait de 250 $ par mois et par employé (200 $ x 1,25 = 250 $).

Étape 3

Cette franchise doit ensuite être multipliée par l'inscription au régime de l'employeur pour le mois. En supposant qu'un employeur compte 100 employés au cours du premier mois de couverture, leur franchise totale serait de 25 000 $ pour le mois (250 $ x 100).

Étape 4

L'inscription peut potentiellement varier par mois. En raison de la variation des inscriptions, la couverture globale en excédent de perte peut avoir une franchise mensuelle ou une franchise annuelle.

Étape 5

Avec une franchise mensuelle, le montant qu'un employeur doit payer pourrait changer tous les mois. Avec une franchise annuelle, le montant que l'employeur doit payer serait additionné pour l'année et généralement basé sur des estimations du premier mois de couverture. De nombreux plans stop-loss offrent une franchise annuelle légèrement inférieure à la somme des franchises sur 12 mois.

Points forts

• La franchise ou l'attachement pour l'assurance globale en excédent de perte est calculé en fonction de plusieurs facteurs, notamment une valeur estimée des sinistres par mois, le nombre d'employés inscrits et un multiplicateur d'attachement en excédent de perte qui est généralement d'environ 125 % des sinistres anticipés.

• L'assurance stop-loss est similaire à l'assurance à franchise élevée, et l'employeur reste responsable des sinistres inférieurs au montant déductible.

• L'assurance globale en excédent de perte est conçue pour protéger un employeur qui autofinance le régime de santé de ses employés contre les paiements plus élevés que prévu pour les réclamations.