Seguro Stop-Loss Agregado
¿Qué es el seguro total de stop-loss?
El seguro total de límite de pérdidas es una póliza diseñada para limitar la cobertura de reclamos (pérdidas) a una cantidad específica. Esta cobertura asegura que un siniestro catastrófico (stop-loss específico) o numerosos siniestros (stop-loss agregado) no agoten las reservas financieras de un plan autofinanciado. El stop-loss agregado protege al empleador contra reclamos que son más altos de lo esperado. Si el total de reclamos excede el límite agregado,. la aseguradora de límite de pérdidas cubre los reclamos o reembolsa al empleador.
Comprender el seguro total de límite de pérdidas
Se mantiene un seguro total de limitación de pérdidas para los planes de seguro autofinanciados en los que un empleador asume el riesgo financiero de brindar beneficios de atención médica a sus empleados. En términos prácticos, los empleadores autofinanciados pagan por cada reclamo a medida que se presenta en lugar de pagar una prima fija a una compañía de seguros por un plan totalmente asegurado. El seguro stop-loss es similar a comprar un seguro con deducible alto. El empleador sigue siendo responsable de los gastos de reclamación por debajo del monto del deducible.
El seguro stop-loss difiere del seguro convencional de beneficios para empleados. Stop-loss solo cubre al empleador y no brinda cobertura directa a los empleados y participantes del plan de salud.
Cómo se usa el seguro total de límite de pérdidas
Los empleadores utilizan el seguro total de límite de pérdidas como cobertura de riesgo contra un alto valor de las reclamaciones. El seguro total de stop-loss viene con un nivel máximo para reclamos. Cuando se supera un umbral máximo, el empleador ya no necesita realizar pagos y puede recibir algunos reembolsos.
El seguro total de stop-loss puede agregarse a un plan de seguro existente o comprarse de forma independiente. El umbral se calcula en función de un cierto porcentaje de los costos proyectados (llamados puntos de conexión), generalmente el 125 % de las reclamaciones anticipadas para el año.
Un umbral de stop-loss agregado suele ser variable y no fijo. Esto se debe a que el umbral fluctúa como porcentaje de los empleados inscritos de un empleador. El umbral variable se basa en un factor de apego agregado que es un componente importante en el cálculo de un nivel de stop-loss.
Como es el caso de los planes con deducibles altos, la mayoría de los planes de limitación de pérdidas tendrán primas relativamente bajas. Esto se debe a que se espera que el empleador cubra más del 100 % del valor de las reclamaciones que recibe.
Según la Encuesta de Beneficios de Salud para Empleadores de 2018 de la Fundación de la Familia Henry J. Kaiser, las aseguradoras ahora ofrecen planes de salud con una opción de autofinanciamiento para empleadores pequeños o medianos; estos planes de salud incorporan un seguro stop-loss con puntos de conexión bajos .
Cálculos agregados de seguros Stop-Loss
El adjunto agregado asociado con un plan de stop-loss se calcula de la siguiente manera:
Paso 1
El empleador y el proveedor de seguros de límite de pérdidas estiman el valor promedio en dólares de las reclamaciones que espera el empleado por mes. Este valor dependerá de la estimación del empleador, pero a menudo oscila entre $200 y $500 por mes.
Paso 2
Suponga que el plan de límite de pérdidas usa un valor de $200. Luego, este valor se multiplicaría por el multiplicador adjunto de stop-loss, que generalmente oscila entre 125% y 175%. Utilizando una estimación de reclamos de $200 y un multiplicador de embargo de pérdida máxima de 1,25, el deducible mensual sería de $250 por mes por empleado ($200 x 1,25 = $250).
Paso 3
Luego, este deducible debe multiplicarse por la inscripción en el plan del empleador para el mes. Suponiendo que un empleador tiene 100 empleados en el primer mes de cobertura, su deducible total sería de $25,000 por mes ($250 x 100).
Paso 4
La inscripción puede variar potencialmente por mes. Debido a la variación de la inscripción, la cobertura global de limitación de pérdidas puede tener un deducible mensual o un deducible anual.
Paso 5
Con un deducible mensual, la cantidad que debe pagar un empleador podría cambiar cada mes. Con un deducible anual, la cantidad que el empleador debe pagar se sumaría para el año y, por lo general, se basaría en estimaciones del mes inicial de cobertura. Muchos planes stop-loss ofrecerán un deducible anual ligeramente inferior a la suma de los deducibles durante 12 meses.
Reflejos
El deducible o embargo para el seguro total de límite de pérdida se calcula en función de varios factores, incluido un valor estimado de reclamos por mes, la cantidad de empleados inscritos y un multiplicador de límite de límite de pérdida que generalmente es de alrededor del 125 % de los reclamos anticipados.
El seguro stop-loss es similar al seguro con deducible alto, y el empleador sigue siendo responsable de las reclamaciones por debajo del monto del deducible.
El seguro global de limitación de pérdidas está diseñado para proteger a un empleador que autofinancia el plan de salud de su empleado de pagos de reclamaciones superiores a los previstos.
