कैपिटेशन भुगतान

कैपिटेशन भुगतान क्या हैं?

एक स्वास्थ्य बीमा कंपनी और एक चिकित्सा प्रदाता द्वारा एक बड़े अनुबंध में सहमत भुगतान हैं । वे एक चिकित्सक, क्लिनिक, या अस्पताल द्वारा स्वास्थ्य योजना में नामांकित प्रति रोगी, या प्रति व्यक्ति प्राप्त होने वाले निश्चित, पूर्व-व्यवस्थित मासिक भुगतान हैं। मासिक भुगतान की गणना एक वर्ष पहले की जाती है और उस वर्ष के लिए स्थिर रहती है, भले ही रोगी को कितनी बार सेवाओं की आवश्यकता हो।

कैपिटेशन भुगतान योजनाएं कैसे काम करती हैं

कैपिटेशन भुगतान की दरें स्थानीय लागतों और सेवाओं के औसत उपयोग का उपयोग करके विकसित की जाती हैं, और इसलिए, देश के एक क्षेत्र से दूसरे क्षेत्र में भिन्न हो सकती हैं। कई योजनाएं कैपिटेशन भुगतान के प्रतिशत के रूप में जोखिम पूल स्थापित करती हैं।

इस जोखिम पूल में धन चिकित्सक से वित्तीय वर्ष के अंत तक रोक दिया जाता है। यदि स्वास्थ्य योजना आर्थिक रूप से अच्छा करती है, तो चिकित्सा प्रदाता को यह धन प्राप्त होता है; यदि स्वास्थ्य योजना खराब होती है, तो घाटे के खर्च का भुगतान करने के लिए पैसा रखा जाता है।

कैपिटेशन की राशि, आंशिक रूप से, प्रदान की गई सेवाओं की संख्या से निर्धारित की जाएगी और स्वास्थ्य योजना से स्वास्थ्य योजना में भिन्न होगी। प्राथमिक देखभाल सेवाओं के लिए अधिकांश कैपिटेशन भुगतान योजनाओं में स्वास्थ्य सेवा के बुनियादी क्षेत्र शामिल हैं:

• निवारक, नैदानिक और उपचार सेवाएं

• कार्यालय में प्रशासित इंजेक्शन, टीकाकरण और दवाएं

• आउट पेशेंट प्रयोगशाला परीक्षण जो कार्यालय में या निर्दिष्ट प्रयोगशाला में किए जाते हैं

• कार्यालय में की गई स्वास्थ्य शिक्षा और परामर्श सेवाएं

• नियमित दृष्टि और श्रवण जांच

कैपिटेशन संबंध दो प्रकार के होते हैं। पहला वह है जहां प्रदाता को सीधे बीमाकर्ता द्वारा भुगतान किया जाता है , जिसे प्राथमिक कैपिटेशन भी कहा जाता है । फिर, एक सेकेंडरी कैपिटेशन वह होता है जहां किसी अन्य प्रदाता (जैसे प्रयोगशाला या चिकित्सा विशेषज्ञ) को प्रदाता के फंड से भुगतान किया जाता है।

कैपिटेशन का एक अन्य रूप निवारक स्वास्थ्य सेवाओं को प्रोत्साहित कर सकता है। निवारक देखभाल को प्रोत्साहित करने वाले कैपिटेशन के साथ, प्रदाता को निवारक स्वास्थ्य देखभाल सेवाएं प्रदान करने के लिए पुरस्कृत किया जाता है। यह महंगी चिकित्सा सेवाओं से बचने में मदद करने के लिए डॉक्टर या प्रदाता को प्रोत्साहित करता है।

कैपिटेशन समझौते अनुबंध में शामिल विशिष्ट सेवाओं की एक सूची प्रदान करेंगे।

कैपिटेशन अत्यधिक लागत और अनावश्यक सेवाओं के प्रदर्शन को सीमित करने में मदद करने के लिए है। लेकिन नकारात्मक पक्ष यह भी हो सकता है कि मरीजों को डॉक्टर के साथ कम समय मिलता है। रोगी डॉक्टर को देखने के समय में कटौती करके कैपिटेशन मॉडल के तहत लाभप्रदता बढ़ाने के लिए देख सकते हैं।

कैपिटेशन विकल्प, फी-फॉर-सर्विस (एफएफएस) की तुलना में, यह अधिक लागत प्रभावी माना जाता है, इसलिए कारण प्रदाता डॉक्टरों के साथ फेस टाइम को सीमित करना चाहते हैं। FFS प्रदाताओं को प्रदान की जाने वाली सेवाओं की संख्या के आधार पर भुगतान करता है—कैपिटेशन के विपरीत जो समूह में प्रतिभागियों की संख्या के आधार पर भुगतान करते हैं। कई वर्षों के अध्ययनों से पता चलता है कि जिन समूहों में मध्यम स्वास्थ्य देखभाल की जरूरत वाले व्यक्तियों की संख्या अधिक है, उनमें कैपिटेशन अधिक लागत प्रभावी है।

साथ ही, यह दिखाया गया है कि कैपिटेशन सिस्टम डॉक्टरों को सेवाओं को कम करने के लिए प्रोत्साहित करता है। सेंटर फॉर स्टडीइंग हेल्थ सिस्टम चेंज स्टडी में पाया गया कि कैपिटेशन सिस्टम में 7% डॉक्टर सेवाओं को कम कर देते हैं क्योंकि ऐसा करने के लिए वित्तीय प्रोत्साहन है।

कैपिटेशन भुगतान के फायदे और नुकसान

जब विकल्प की बात आती है तो कैपिटेशन भुगतान के कई फायदे होते हैं- एफएफएस। हालांकि, कैपिटेशन पर इसके फायदे को देखते हुए कुछ प्रदाता अभी भी एफएफएस का विकल्प चुन सकते हैं।

कैपिटेशन के फायदे

कैपिटेशन भुगतान का विकल्प एफएफएस है, जहां प्रदाताओं को प्रदान की गई सेवाओं की संख्या के आधार पर भुगतान किया जाता है। कैपिटेशन अनुबंधों का शायद सबसे बड़ा लाभ यह है कि वे प्रदाताओं को निश्चित भुगतान प्रदान करते हैं, आवश्यकता से अधिक प्रक्रियाओं का आदेश देने के लिए प्रोत्साहन को अस्वीकार करते हैं, जो कि एफएफएस के साथ एक मुद्दा हो सकता है (यानी कैपिटेशन अधिक प्रदाता जवाबदेही प्रदान करता है)।

साथ ही, कैपिटेशन द्वारा निश्चित भुगतान प्रदाताओं के लिए अधिक वित्तीय निश्चितता प्रदान करते हैं। वे आमने-सामने सेवाओं पर ध्यान केंद्रित कर सकते हैं और लागत प्रभावी देखभाल का पता लगा सकते हैं जो सर्वोत्तम उपचार प्रदान करती है। उन पंक्तियों के साथ, निवारक देखभाल को प्रोत्साहित करने के लिए प्रदाताओं के पास अधिक प्रोत्साहन है।

कैपिटेशन के नुकसान

नकारात्मक पक्ष पर, एक कैपिटेशन व्यवस्था प्रदाताओं को कम खर्चीली दवाओं या प्रक्रियाओं को चुनने के लिए प्रेरित कर सकती है। यही है, प्रदाता पैसे बचाने के लिए नाम-ब्रांड के उत्पादों का उपयोग नहीं करने का विकल्प चुनते हैं। कैपिटेशन प्रदाताओं को बड़ी संख्या में रोगियों को नामांकित करने के लिए भी प्रोत्साहित कर सकता है, जिससे रोगियों के लिए छोटी यात्राएं और लंबी प्रतीक्षा समय हो सकता है।

कैपिटेशन समझौतों के मामले में प्रमुख चिकित्सा मुद्दों वाले रोगियों के लिए वित्तीय जोखिम प्रदाता द्वारा वहन किया जाता है। उच्च जनसंख्या वाले क्षेत्रों में, कैपिटेशन दर कम हो सकती है। उन परिस्थितियों में, प्रदाता एफएफएस के साथ कैपिटेशन मॉडल को पूरक कर सकता है।

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विशेष ध्यान

कैपिटेटेड बीमा योजना में नामांकित प्रत्येक व्यक्ति के लिए कैपिटेशन भुगतान परिभाषित, आवधिक, प्रति रोगी भुगतान (आमतौर पर मासिक) होते हैं। उदाहरण के लिए, रोगी कितनी बार इलाज के लिए आता है या कितनी सेवाओं की आवश्यकता होती है, इसके बावजूद एक प्रदाता को प्रति रोगी प्रति माह भुगतान किया जा सकता है। कैपिटेशन प्रोग्राम व्यक्तियों या परिवारों को कवर कर सकते हैं। स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (एचएमओ) और स्वतंत्र अभ्यास संघ (आईपीए) अक्सर कैपिटेशन प्रोग्राम का उपयोग करते हैं।

भुगतान कैपिटेशन समझौते के आधार पर भिन्न होता है, लेकिन आम तौर पर, वे योजना में नामांकित व्यक्ति की उम्र जैसी विशेषताओं पर आधारित होते हैं। रोगियों के समूहों के लिए विशिष्ट विशेषताओं के अनुसार योजना को संशोधित करना, एक समूह के भीतर समान बीमारियों के लिए अपेक्षित चिकित्सा देखभाल के लिए प्रदाताओं को क्षतिपूर्ति करने का एक तरीका है।

स्वास्थ्य बीमा कंपनियां स्वास्थ्य देखभाल लागत को नियंत्रित करने के लिए पूंजी भुगतान का उपयोग करती हैं। रोगी सेवाओं के लिए चिकित्सक को वित्तीय जोखिम में डालकर कैपिटेशन भुगतान स्वास्थ्य देखभाल संसाधनों के उपयोग को नियंत्रित करता है।

साथ ही, यह सुनिश्चित करने के लिए कि स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं के कम उपयोग के माध्यम से रोगियों को उप-इष्टतम देखभाल नहीं मिलती है, बीमा कंपनियां चिकित्सक प्रथाओं में संसाधन उपयोग की दरों को मापती हैं। ये रिपोर्ट सार्वजनिक रूप से उपलब्ध हैं और इन्हें वित्तीय पुरस्कारों से जोड़ा जा सकता है, जैसे कि बोनस।

कैपिटेशन का एक बड़ा दोष यह है कि यह चिकित्सकों को मरीजों के साथ कम समय बिताने के लिए प्रोत्साहित करता है - यानी नियुक्तियों पर केवल कुछ मिनट खर्च करना।

कैपिटेशन भुगतान का उदाहरण

एक कैपिटेशन उदाहरण एक आईपीए होगा-एक प्रकार का एचएमओ- जिसमें 5,000 रोगी हैं। आईपीए को आगामी वर्ष के लिए अपने रोगियों के लिए बीमा कवरेज सुरक्षित करने की आवश्यकता है। इस प्रकार, यह एक चिकित्सक के साथ एक कैपिटेशन अनुबंध में प्रवेश करेगा।

सभी 5,000 रोगियों के इलाज के लिए चिकित्सक को एक निश्चित भुगतान किया जाएगा। उदाहरण के लिए, मान लें कि प्रति रोगी प्रति व्यक्ति प्रति वर्ष $400 है। चिकित्सक आईपीए से प्रति वर्ष $ 2 मिलियन एकत्र करेगा। बदले में, चिकित्सक से उन 5,000 रोगियों के इलाज से संबंधित सभी खर्चों को वहन करने की अपेक्षा की जाएगी।

विचार यह है कि सभी रोगी वर्ष के दौरान सेवाओं में $400 का उपयोग नहीं करेंगे। कुछ $2,000 का उपयोग कर सकते हैं, लेकिन अन्य केवल $100 या बिल्कुल भी उपयोग नहीं कर सकते हैं। कुल मिलाकर, डॉक्टर यह मान रहे हैं कि (औसतन) इस आईपीए के मरीज़ सेवाओं में प्रत्येक $400 से कम का उपयोग करेंगे।

कैपिटेशन भुगतान राशि इस बात पर अपेक्षित है कि प्रत्येक रोगी से सेवा का उपयोग करने की कितनी अपेक्षा की जाती है। मरीजों, जैसे कि पहले से मौजूद स्थितियों वाले, की अपेक्षा अधिक चिकित्सा ज़रूरतें और लागतें होने की संभावना है। सेवाओं के संभावित उपयोग का यथासंभव सर्वोत्तम प्रयास करना और अनुमान लगाना IPA या HMO के सर्वोत्तम हित में है।

कैपुट (जिसका अर्थ है सिर) लैटिन शब्द है जो कैपिटेशन से लिया गया है। कैपिटेशन एक समूह (जैसे आईपीए या एचएमओ) के लिए हेडकाउंट है जिस पर फीस आधारित होती है।

कैपिटेशन अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न

जमीनी स्तर

कैपिटेशन भुगतान रोगियों को सेवाएं प्रदान करने के लिए स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं को किया जाने वाला भुगतान है। ये भुगतान निश्चित हैं और आम तौर पर मासिक भुगतान किया जाता है (वार्षिक अनुबंधों के आधार पर- यानी कैपिटेशन अनुबंध)।

यह प्रणाली डॉक्टरों को बहीखाता पद्धति, लेखांकन और अन्य परिचालन लागतों को कम करने में मदद करती है। कैपिटेशन यह सुनिश्चित करके एचएमओ या आईपीए को भी लाभान्वित करता है कि प्रदाता आवश्यकता से अधिक सेवाएं नहीं लेते हैं। विचार यह है कि यह अत्यधिक बिलिंग की संभावना को कम करता है।

हाइलाइट्स

• कैपिटेशन भुगतान स्वास्थ्य देखभाल की उच्च लागत को कम करने के लिए डिज़ाइन किए गए हैं।

• इसका उपयोग चिकित्सक संघों या बीमाकर्ताओं द्वारा एक विशिष्ट समय के लिए नामांकित रोगी के लिए अस्पतालों या डॉक्टरों को भुगतान करने के लिए किया जाता है।

• कैपिटेशन भुगतान की दरें स्थानीय लागतों और सेवाओं के औसत उपयोग का उपयोग करके विकसित की जाती हैं

• एचएमओ और आईपीए स्वास्थ्य देखभाल कैपिटेशन भुगतान प्रणाली में काम करने से लाभान्वित होते हैं।

• कैपिटेशन भुगतान बीमाकर्ताओं और चिकित्सा प्रदाताओं के बीच कैपिटेशन स्वास्थ्य देखभाल भुगतान प्रणाली के हिस्से के रूप में निश्चित भुगतान राशि है।

सामान्य प्रश्न

कैपिटेशन फीस क्या हैं?

कैपिटेशन शुल्क, या कैपिटेशन रेट, एक बीमाकर्ता द्वारा एक प्रदाता को भुगतान की गई निश्चित राशि है। यह वह राशि है जिसका भुगतान (आमतौर पर मासिक) एक मरीज के लिए की जाने वाली सेवाओं की लागत को कवर करने के लिए किया जाता है। अधिक जनसंख्या वाले क्षेत्रों में कैपिटेशन फीस कम हो सकती है।

कैपिटेशन और फी-फॉर-सर्विस में क्या अंतर है?

कैपिटेशन एक ऐसा मॉडल है जो प्रदाताओं को उनके पास या देखे जाने वाले रोगियों की संख्या के आधार पर एक निश्चित राशि का भुगतान करता है। इस बीच, सेवा के लिए शुल्क (एफएफएस) प्रदाताओं द्वारा की जाने वाली प्रक्रियाओं या सेवाओं के आधार पर भुगतान करता है। इन दोनों प्रणालियों का उपयोग अमेरिकी स्वास्थ्य सेवा प्रणाली में किया जाता है।

कैपिटेशन एग्रीमेंट क्या है?

कैपिटेशन समझौता एचएमओ या आईपीए और चिकित्सा प्रदाता या डॉक्टर के बीच एक वास्तविक अनुबंध है। यह समझौता स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता को भुगतान की जाने वाली निश्चित राशि (शुल्क) सहित दोनों के बीच विवरण और अपेक्षाओं को पूरा करता है।