Płatności kapitacyjne

Co to są płatności kapitacyjne?

Płatności kapitacyjne to płatności uzgodnione w umowie kapitacyjnej przez towarzystwo ubezpieczeń zdrowotnych i dostawcę usług medycznych. Są to stałe, ustalone z góry miesięczne płatności otrzymywane przez lekarza, przychodnię lub szpital za pacjenta objętego planem zdrowotnym lub na osobę. Opłata miesięczna jest naliczana z rocznym wyprzedzeniem i pozostaje stała na ten rok, niezależnie od tego, jak często pacjent potrzebuje usług.

Jak działają plany płatności Capitation

Stawki opłat kapitacyjnych są opracowywane na podstawie lokalnych kosztów i średniego wykorzystania usług, a zatem mogą się różnić w zależności od regionu kraju. Wiele planów ustala pulę ryzyka jako procent spłaty kapitańskiej.

Pieniądze z tej puli ryzyka są potrącane lekarzowi do końca roku podatkowego. Jeśli plan zdrowotny dobrze sobie radzi finansowo, dostawca usług medycznych otrzymuje te pieniądze; jeśli plan zdrowotny wypada słabo, pieniądze zostają zatrzymane na pokrycie wydatków deficytowych.

Wysokość kapitacji będzie częściowo uzależniona od liczby udzielonych świadczeń i będzie się różnić w zależności od planu zdrowotnego. Większość planów płatności kapitatowych za usługi podstawowej opieki zdrowotnej obejmuje podstawowe obszary opieki zdrowotnej:

• Usługi profilaktyczne, diagnostyczne i lecznicze

• zastrzyki, szczepienia i leki podawane w gabinecie

• ambulatoryjne badania laboratoryjne wykonywane w gabinecie lub w wyznaczonym laboratorium

• Edukacja zdrowotna i poradnictwo zdrowotne realizowane w gabinecie

• Rutynowe badania przesiewowe wzroku i słuchu

Istnieją dwa rodzaje relacji kapitacyjnych. Pierwsza to sytuacja, w której usługodawca jest opłacany bezpośrednio przez ubezpieczyciela,. nazywana również kapitacją pierwotną . Następnie kapitacja wtórna polega na tym, że inny dostawca (taki jak laboratorium lub specjalista medyczny) jest opłacany z funduszy dostawcy.

Inna forma kapitacji może zachęcać do profilaktyki zdrowotnej. Dzięki napisom, które zachęcają do profilaktyki, usługodawca jest nagradzany za świadczenie profilaktycznych usług zdrowotnych. Zachęca to lekarza lub usługodawcę do unikania kosztownych usług medycznych.

Umowy kapitacyjne dostarczą listę konkretnych usług uwzględnionych w kontrakcie.

Kapitacja ma pomóc ograniczyć nadmierne koszty i wykonanie zbędnych usług. Ale z drugiej strony może to również oznaczać, że pacjenci mają mniej czasu na kontakt z lekarzem. Dostawcy usług mogą dążyć do zwiększenia rentowności w ramach modelu kapitacyjnego poprzez skrócenie czasu wizyty pacjentów u lekarza.

W porównaniu z alternatywą kapitacji, opłata za usługę (FFS), ma być bardziej opłacalna, dlatego dostawcy starają się ograniczyć czas kontaktu z lekarzami. FFS płaci dostawcom na podstawie liczby świadczonych usług — w przeciwieństwie do kapitatów, które płacą na podstawie liczby uczestników w grupie. Badania z wielu lat sugerują, że kapitacja jest bardziej opłacalna w grupach, które mają dużą liczbę osób o umiarkowanych potrzebach zdrowotnych.

Jednocześnie wykazano, że systemy kapitacyjne zachęcają lekarzy do ograniczania świadczeń. Badanie przeprowadzone przez Center for Studying Health System Change wykazało, że 7% lekarzy w systemie kapitacyjnym ogranicza świadczenia, ponieważ istnieje ku temu zachęta finansowa.

Zalety i wady płatności kapitacyjnych

Płatności kapitacyjne mają różne zalety, jeśli chodzi o alternatywę — FFS. Jednak niektórzy dostawcy mogą nadal zdecydować się na FFS ze względu na jego przewagę nad kapitacją.

Zalety napisów

Alternatywą dla płatności kapitacyjnych jest FFS, gdzie dostawcy są opłacani na podstawie liczby świadczonych usług. Być może największą korzyścią z umów kapitacyjnych jest to, że zapewniają one dostawcom stałe płatności, zniechęcając zachętę do zamawiania większej liczby procedur niż jest to konieczne, co może stanowić problem w przypadku FFS (tj. kapitacja zapewnia większą odpowiedzialność dostawcy).

Ponadto stałe płatności przez kapitację zapewniają dostawcom większą pewność finansową. Mogą skoncentrować się na usługach twarzą w twarz i zbadać opłacalną opiekę, która zapewnia najlepsze leczenie. W związku z tym dostawcy mają większą motywację do zachęcania do opieki profilaktycznej.

Wady kapitulacji

Z drugiej strony, umowa kapitacyjna może skłonić dostawców do wyboru tańszych leków lub procedur. Oznacza to, że dostawcy decydują się nie używać produktów markowych, aby zaoszczędzić pieniądze. Kapitacja może również zachęcić świadczeniodawców do zapisywania dużej liczby pacjentów, co może prowadzić do krótkich wizyt pacjentów i długich czasów oczekiwania.

W przypadku umów kapitacyjnych ryzyko finansowe dla pacjentów z poważnymi problemami medycznymi ponosi dostawca. Na obszarach o większej populacji wskaźniki kapitacji mogą być zaniżone. W takich okolicznościach dostawca może uzupełnić model kapitacyjny o FFS.

TTT

Uwagi specjalne

Płatności kapitacyjne to określone, okresowe płatności na pacjenta (zwykle miesięczne) dla każdej osoby objętej planem ubezpieczeniowym. Na przykład usługodawca może otrzymywać wynagrodzenie miesięcznie na pacjenta, niezależnie od tego, ile razy pacjent zgłasza się na leczenie lub ile usług jest potrzebnych. Programy kapitacyjne mogą obejmować osoby lub rodziny. Organizacje utrzymania zdrowia (HMO) i niezależne stowarzyszenia praktyków (IPA) często stosują programy kapitacyjne.

Opłaty różnią się w zależności od umowy kapitacyjnej, ale generalnie są one oparte na cechach, takich jak wiek osoby zapisanej w planie. Modyfikacja planu, zgodnie z charakterystyką poszczególnych grup pacjentów, jest jednym ze sposobów zrekompensowania świadczeniodawcom opieki medycznej oczekiwanej w przypadku podobnych dolegliwości w obrębie grupy.

Firmy oferujące ubezpieczenia zdrowotne stosują płatności kapitacyjne do kontrolowania kosztów opieki zdrowotnej. Płatności kapitacyjne kontrolują wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej, narażając lekarza na ryzyko finansowe związane z usługami dla pacjentów.

Jednocześnie, aby zapewnić, że pacjenci nie otrzymają opieki suboptymalnej w wyniku niedostatecznego wykorzystania usług opieki zdrowotnej, firmy ubezpieczeniowe mierzą wskaźniki wykorzystania zasobów w praktykach lekarskich. Raporty te są publicznie dostępne i można je łączyć z nagrodami finansowymi, takimi jak premie.

Jedną z głównych wad kapitacji jest to, że zachęca ona lekarzy do spędzania mniej czasu z pacjentami – tj. spędzania tylko kilku minut na wizytach.

Przykład wpłaty kapitańskiej

Przykładem kapitacji może być IPA – rodzaj HMO – który ma 5000 pacjentów. IPA musi zapewnić swoim pacjentom ochronę ubezpieczeniową na nadchodzący rok. W ten sposób zawarłby z lekarzem umowę kapitacyjną.

Lekarz otrzymywałby stałą opłatę za leczenie wszystkich 5000 pacjentów. Na przykład, powiedzmy, że opłata kapitacyjna wynosi 400 USD rocznie na pacjenta. Lekarz zbierał od IPA 2 miliony dolarów rocznie. W zamian lekarz miałby pokryć wszystkie wydatki związane z leczeniem tych 5000 pacjentów.

Chodzi o to, że nie wszyscy pacjenci wydadzą 400 dolarów na usługi w ciągu roku. Niektórzy mogą użyć 2000 USD, ale inni mogą użyć tylko 100 USD lub wcale. Ogólnie rzecz biorąc, lekarz zakłada, że (średnio) pacjenci z tego IPA zużyją mniej niż 400 dolarów na usługi.

Oczekuje się, że kwota opłaty pogłównej zależy od tego, ile każdy pacjent ma korzystać z usługi. Pacjenci, tacy jak ci z wcześniej istniejącymi schorzeniami, prawdopodobnie będą mieli wyższe oczekiwane potrzeby medyczne i koszty. W najlepszym interesie IPA lub HMO jest próba jak najlepszego oszacowania potencjalnego wykorzystania usług.

Caput (co oznacza głowę) to łacińskie słowo, od którego wywodzi się capitation. Kapitacja to liczba pracowników dla grupy (takiej jak IPA lub HMO), na której opierają się opłaty.

Często zadawane pytania dotyczące napisów

Dolna linia

Płatności kapitacyjne to płatności wypłacane świadczeniodawcom opieki zdrowotnej za świadczenie usług pacjentom. Płatności te są stałe i zazwyczaj wypłacane co miesiąc (na podstawie rocznych kontraktów – czyli umów kapitacyjnych).

System ten pomaga lekarzom obniżyć koszty księgowe, księgowe i inne koszty operacyjne. Capitation przynosi również korzyści HMO lub IPA, zapewniając, że dostawcy nie podejmują więcej usług niż to konieczne. Chodzi o to, że zmniejsza to możliwość nadmiernego naliczania opłat.

Przegląd najważniejszych wydarzeń

• Płatności kapitacyjne mają na celu obniżenie wysokich kosztów opieki zdrowotnej.

• Jest używany przez stowarzyszenia lekarzy lub ubezpieczycieli do płacenia szpitalom lub lekarzom za każdego zarejestrowanego pacjenta przez określony czas.

• Stawki opłat kapitacyjnych są opracowywane z uwzględnieniem kosztów lokalnych i średniego wykorzystania usług

• HMO i IPA zwykle odnoszą korzyści z funkcjonowania w systemie płatności kapitacyjnych w opiece zdrowotnej.

• Płatności kapitacyjne to stałe kwoty płatności między ubezpieczycielami a świadczeniodawcami usług medycznych w ramach systemu opłat kapitacyjnych.

FAQ

Jakie są opłaty kapitacyjne?

Opłata kapitacyjna lub stawka kapitacyjna to stała kwota wypłacana przez ubezpieczyciela dostawcy. Jest to kwota płacona (na ogół co miesiąc) na pokrycie kosztów usług wykonywanych na rzecz pacjenta. Opłaty kapitacyjne mogą być niższe na obszarach o większej populacji.

Jaka jest różnica między napisem a opłatą za usługę?

Kapitacja to model, który płaci usługodawcom stałą kwotę na podstawie liczby pacjentów, których mają lub widzą. Tymczasem opłata za usługę (FFS) płaci na podstawie procedur lub usług świadczonych przez dostawców. Oba te systemy są używane w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej.

Co to jest umowa o napisach?

Umowa kapitacyjna jest faktyczną umową między HMO lub IPA a dostawcą usług medycznych lub lekarzem. Umowa ta określa szczegóły i oczekiwania między nimi, w tym stałą kwotę pieniędzy (opłatę), która ma zostać wypłacona świadczeniodawcy opieki zdrowotnej.