Подушные платежи

Что такое подушная оплата?

Подушевые платежи — это платежи, согласованные в договоре с подушевыми выплатами между медицинской страховой компанией и поставщиком медицинских услуг. Это фиксированные, заранее оговоренные ежемесячные платежи, получаемые врачом, клиникой или больницей на каждого пациента, включенного в план медицинского страхования, или на душу населения. Ежемесячный платеж рассчитывается на год вперед и остается фиксированным на этот год, независимо от того, как часто пациент нуждается в услугах.

Как работают планы оплаты на душу населения

Ставки подушевых платежей разрабатываются с учетом местных издержек и среднего использования услуг и, следовательно, могут варьироваться в зависимости от региона страны. Во многих планах пулы риска устанавливаются в виде процента от подушной выплаты.

Деньги в этом пуле риска удерживаются у врача до конца финансового года. Если у плана медицинского страхования хорошие финансовые показатели, поставщик медицинских услуг получает эти деньги; если план медицинского обслуживания работает плохо, деньги сохраняются для покрытия дефицитных расходов.

Сумма подушного взноса будет частично определяться количеством предоставляемых услуг и будет варьироваться в зависимости от плана медицинского страхования. Большинство планов подушевой оплаты услуг первичной медико-санитарной помощи включают основные направления здравоохранения:

• Профилактические, диагностические и лечебные услуги

• Инъекции, прививки и лекарства, вводимые в офисе

• Амбулаторные лабораторные анализы, которые проводятся в офисе или в назначенной лаборатории

• Санитарное просвещение и консультационные услуги в офисе

• Регулярная проверка зрения и слуха

Существует два типа подушевых отношений. Во-первых, когда поставщику услуг платит непосредственно страховщик,. это также называется первичной подушевой оплатой. Затем вторичная подушная оплата — это когда другой поставщик (например, лаборатория или медицинский специалист) оплачивается из средств поставщика.

Другая форма подушной оплаты может способствовать оказанию профилактических медицинских услуг. С подушными взносами, которые поощряют профилактическую помощь, поставщик вознаграждается за предоставление профилактических медицинских услуг. Это побуждает врача или поставщика медицинских услуг избегать дорогостоящих медицинских услуг.

В соглашениях о капитале будет указан перечень конкретных услуг, включенных в контракт.

Подушная оплата предназначена для ограничения чрезмерных затрат и предоставления ненужных услуг. Но с другой стороны, это может также означать, что пациенты меньше общаются с врачом. Провайдеры могут стремиться повысить прибыльность в рамках подушевой модели за счет сокращения времени, в течение которого пациенты посещают врача.

По сравнению с подушевой альтернативой, платой за услугу (FFS), она должна быть более рентабельной, поэтому поставщики услуг стремятся ограничить время общения с врачами. FFS платит поставщикам в зависимости от количества предоставленных услуг, в отличие от подушевых платежей, которые оплачиваются в зависимости от количества участников в группе. Многолетние исследования показывают, что подушевая оплата более рентабельна среди групп, в которых проживает большое количество людей с умеренными потребностями в медицинской помощи.

В то же время было показано, что системы подушной оплаты побуждают врачей сокращать объем услуг. Исследование Центра изучения изменений в системе здравоохранения показало, что 7% врачей в системе подушной оплаты сокращают услуги, потому что для этого есть финансовый стимул.

Преимущества и недостатки подушных платежей

Подушные платежи имеют различные преимущества, когда речь идет об альтернативе — FFS. Однако некоторые провайдеры могут по-прежнему выбирать систему FFS, учитывая ее преимущества перед подушевой оплатой.

Преимущества подушевой оплаты

Альтернативой подушевым платежам является FFS, где поставщики получают оплату в зависимости от количества оказанных услуг. Возможно, самым большим преимуществом контрактов с подушной оплатой является то, что они предусматривают фиксированные платежи поставщикам, отбивая стимул заказывать больше процедур, чем необходимо, что может быть проблемой для ПШФ (т.е. подушная оплата обеспечивает большую ответственность поставщика).

Кроме того, фиксированные платежи на душу населения обеспечивают поставщикам большую финансовую уверенность. Они могут сосредоточиться на очных услугах и изучить экономически эффективный уход, обеспечивающий наилучшее лечение. В соответствии с этим поставщики имеют больше стимулов для поощрения профилактической помощи.

Недостатки подушной оплаты

С другой стороны, подушевая оплата может привести к тому, что поставщики будут выбирать менее дорогие лекарства или процедуры. То есть поставщики предпочитают не использовать продукты известных брендов, чтобы сэкономить деньги. Подушевая оплата также может побудить поставщиков регистрировать большое количество пациентов, что может привести к коротким посещениям пациентов и длительному времени ожидания.

Финансовый риск для пациентов с серьезными медицинскими проблемами ложится на поставщика услуг в случае договоров с подушной оплатой. В более густонаселенных районах подушевая ставка может быть низкой. В этих обстоятельствах поставщик услуг может дополнить подушную модель FFS.

ТТТ

Особые соображения

Подушевые платежи — это определенные периодические платежи на каждого пациента (обычно ежемесячно) для каждого лица, зарегистрированного в плане подушевого страхования. Например, провайдер может получать оплату в месяц за каждого пациента, независимо от того, сколько раз пациент обращается за лечением или сколько услуг ему необходимо. Подушевые программы могут охватывать отдельных лиц или семьи. Организации по поддержанию здоровья (HMO) и ассоциации независимых практик (IPA) часто используют подушные программы.

Оплата варьируется в зависимости от подушевого соглашения, но, как правило, она зависит от таких характеристик, как возраст лица, участвующего в плане. Изменение плана в соответствии с конкретными характеристиками групп пациентов является одним из способов компенсации поставщикам медицинских услуг, ожидаемых при аналогичных заболеваниях внутри группы.

Медицинские страховые компании используют подушевые выплаты для контроля расходов на здравоохранение. Подушные платежи контролируют использование ресурсов здравоохранения, подвергая врача финансовому риску за услуги для пациентов.

В то же время, чтобы гарантировать, что пациенты не получают неоптимальную помощь из-за недостаточного использования медицинских услуг, страховые компании измеряют уровень использования ресурсов в практике врачей. Эти отчеты общедоступны и могут быть привязаны к финансовым вознаграждениям, таким как бонусы.

Одним из основных недостатков подушевой оплаты является то, что она побуждает врачей проводить меньше времени с пациентами, т. е. тратить всего несколько минут на приемы.

Пример подушной выплаты

Примером подушного расчета может быть IPA — тип HMO, в котором обслуживается 5000 пациентов. IPA необходимо обеспечить страховое покрытие для своих пациентов на предстоящий год. Таким образом, он будет заключать подушевой контракт с врачом.

Врачу будет выплачиваться фиксированная плата за лечение всех 5000 пациентов. Например, подушная плата составляет 400 долларов в год на одного пациента. Врач будет получать 2 миллиона долларов в год от IPA. В свою очередь, ожидается, что врач покроет все расходы, связанные с лечением этих 5000 пациентов.

Идея состоит в том, что не все пациенты будут тратить 400 долларов на услуги в течение года. Некоторые могут использовать 2000 долларов, а другие могут использовать только 100 долларов или вообще ничего не использовать. В целом, врач предполагает, что (в среднем) пациенты из этого IPA будут использовать менее 400 долларов каждый на услуги.

Ожидается, что сумма подушевого платежа зависит от того, сколько каждый пациент будет использовать услугу. Пациенты, например, с ранее существовавшими заболеваниями, вероятно, будут иметь более высокие ожидаемые медицинские потребности и расходы. В интересах IPA или HMO попытаться как можно лучше оценить потенциальное использование услуг.

Caput (что означает голова) — это латинское слово, от которого произошло слово capitation. Подушная численность — это численность группы (например, IPA или HMO), на которой основаны сборы.

Часто задаваемые вопросы о прописных буквах

Нижняя линия

Подушные платежи — это платежи поставщикам медицинских услуг за оказание услуг пациентам. Эти платежи являются фиксированными и, как правило, выплачиваются ежемесячно (на основе годовых контрактов, т. е. подушных контрактов).

Эта система помогает врачам сократить расходы на бухгалтерский учет, бухгалтерский учет и другие операционные расходы. Подушная оплата также приносит пользу HMO или IPA, гарантируя, что поставщики не будут предоставлять больше услуг, чем необходимо. Идея состоит в том, что это снижает вероятность чрезмерного выставления счетов.

Особенности

• Подушные выплаты предназначены для снижения высоких затрат на здравоохранение.

• Он используется ассоциациями врачей или страховщиками для оплаты больницам или врачам за каждого зарегистрированного пациента в течение определенного периода времени.

• Ставки подушевых платежей разработаны с учетом местных затрат и среднего использования услуг.

• Больничные кассы и АПИ, как правило, выигрывают от работы в системе оплаты на душу населения.

• Подушевые платежи представляют собой фиксированные суммы платежей между страховщиками и поставщиками медицинских услуг в рамках системы подушевых платежей за медицинское обслуживание.

ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

Что такое подушная плата?

Подушная плата или подушная ставка — это фиксированная сумма, выплачиваемая страховщиком поставщику услуг. Это сумма, которая выплачивается (как правило, ежемесячно) для покрытия стоимости услуг, оказанных пациенту. Подушная плата может быть ниже в густонаселенных районах.

В чем разница между подушной оплатой и оплатой за услуги?

Подушевая оплата — это модель, при которой поставщикам выплачивается фиксированная сумма в зависимости от количества пациентов, которых они принимают или принимают. Между тем, плата за услугу (FFS) оплачивается в зависимости от процедур или услуг, которые выполняют поставщики. Обе эти системы используются в системе здравоохранения США.

Что такое соглашение о капитализации?

Подушевое соглашение — это фактический контракт между HMO или IPA и поставщиком медицинских услуг или врачом. В этом соглашении излагаются детали и ожидания между ними, в том числе фиксированная сумма денег (плата), которая должна быть выплачена поставщику медицинских услуг.