Pagos de capitación
驴Qu茅 son los pagos de capitaci贸n?
Los pagos de capitaci贸n son pagos acordados en un contrato de capitaci贸n por una compa帽铆a de seguros de salud y un proveedor m茅dico. Son pagos mensuales fijos y preestablecidos que recibe un m茅dico, cl铆nica u hospital por paciente inscrito en un plan de salud, o per c谩pita. El pago mensual se calcula con un a帽o de anticipaci贸n y permanece fijo para ese a帽o, independientemente de la frecuencia con la que el paciente necesite los servicios.
C贸mo funcionan los planes de pago de capitaci贸n
Las tasas de los pagos de capitaci贸n se desarrollan utilizando los costos locales y la utilizaci贸n promedio de los servicios y, por lo tanto, pueden variar de una regi贸n del pa铆s a otra. Muchos planes establecen grupos de riesgo como un porcentaje del pago de capitaci贸n.
El dinero de este grupo de riesgo se retiene del m茅dico hasta el final del a帽o fiscal. Si al plan de salud le va bien financieramente, el proveedor m茅dico recibe este dinero; si al plan de salud le va mal, el dinero se queda para pagar los gastos del d茅ficit.
El monto de la capitaci贸n estar谩 determinado, en parte, por la cantidad de servicios prestados y variar谩 de un plan de salud a otro. La mayor铆a de los planes de pago de capitaci贸n para los servicios de atenci贸n primaria incluyen 谩reas b谩sicas de atenci贸n m茅dica:
Servicios de prevenci贸n, diagn贸stico y tratamiento
Inyecciones, inmunizaciones y medicamentos administrados en el consultorio
Pruebas de laboratorio para pacientes ambulatorios que se realizan en el consultorio o en un laboratorio designado
Servicios de educaci贸n y consejer铆a para la salud realizados en la oficina
Ex谩menes rutinarios de la vista y la audici贸n
Hay dos tipos de relaciones de capitaci贸n. El primero es donde el asegurador paga directamente al proveedor , tambi茅n llamado capitaci贸n primaria. Luego, una capitaci贸n secundaria es donde se paga a otro proveedor (como un laboratorio o un especialista m茅dico) con los fondos del proveedor.
Otra forma de capitaci贸n puede fomentar los servicios de salud preventiva. Con capitaciones que fomentan la atenci贸n preventiva, el proveedor es recompensado por brindar servicios de atenci贸n m茅dica preventiva. Esto incentiva al m茅dico o proveedor a ayudar a evitar servicios m茅dicos costosos.
Los acuerdos de capitaci贸n proporcionar谩n una lista de servicios espec铆ficos incluidos en el contrato.
La capitaci贸n est谩 destinada a ayudar a limitar los costos excesivos y la prestaci贸n de servicios innecesarios. Pero en el lado negativo, tambi茅n podr铆a significar que los pacientes pasan menos tiempo con el m茅dico. Los proveedores pueden buscar aumentar la rentabilidad bajo el modelo de capitaci贸n al reducir el tiempo que los pacientes ven al m茅dico.
En comparaci贸n con la alternativa de capitaci贸n, el pago por servicio (FFS), se supone que es m谩s rentable, por lo que los proveedores buscan limitar el tiempo cara a cara con los m茅dicos. FFS paga a los proveedores seg煤n la cantidad de servicios prestados, a diferencia de las capitaciones que pagan seg煤n la cantidad de participantes en el grupo. Los estudios de muchos a帽os sugieren que la capitaci贸n es m谩s rentable entre los grupos que tienen una gran cantidad de personas con necesidades moderadas de atenci贸n m茅dica.
Al mismo tiempo, se ha demostrado que los sistemas de capitaci贸n alientan a los m茅dicos a reducir los servicios. Un estudio del Center for Studying Health System Change encontr贸 que el 7% de los m茅dicos en un sistema de capitaci贸n reducen los servicios porque existe un incentivo financiero para hacerlo.
Ventajas y desventajas de los pagos de capitaci贸n
Los pagos de capitaci贸n tienen varias ventajas cuando se trata de la alternativa: FFS. Sin embargo, algunos proveedores a煤n pueden optar por FFS dadas sus ventajas sobre la capitaci贸n.
Ventajas de la capitaci贸n
La alternativa a los pagos de capitaci贸n es FFS, donde a los proveedores se les paga en funci贸n de la cantidad de servicios prestados. Quiz谩s el mayor beneficio de los contratos de capitaci贸n es que brindan pagos fijos a los proveedores, lo que disuade el incentivo de solicitar m谩s procedimientos de los necesarios, lo que puede ser un problema con FFS (es decir, la capitaci贸n proporciona una mayor responsabilidad del proveedor).
Asimismo, los pagos fijos por capitaci贸n ofrecen mayor certidumbre financiera a los proveedores. Pueden concentrarse en los servicios cara a cara y explorar la atenci贸n rentable que brinda el mejor tratamiento. En ese sentido, los proveedores tienen un mayor incentivo para fomentar la atenci贸n preventiva.
Desventajas de la capitaci贸n
En el lado negativo, un acuerdo de capitaci贸n puede llevar a los proveedores a optar por medicamentos o procedimientos menos costosos. Es decir, los proveedores optan por no utilizar productos de marca para ahorrar dinero. La capitaci贸n tambi茅n puede alentar a los proveedores a inscribir a un gran n煤mero de pacientes, lo que puede generar visitas cortas para los pacientes y largos tiempos de espera.
El riesgo financiero de los pacientes con problemas m茅dicos importantes corre a cargo del proveedor en el caso de acuerdos de capitaci贸n. En 谩reas de mayor poblaci贸n, las tasas de capitaci贸n pueden ser bajas. En esas circunstancias, el proveedor puede complementar el modelo de capitaci贸n con FFS.
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Consideraciones Especiales
Los pagos de capitaci贸n son pagos definidos, peri贸dicos, por paciente (generalmente mensuales) para cada persona inscrita en un plan de seguro de capitaci贸n. Por ejemplo, se podr铆a pagar a un proveedor por mes, por paciente, independientemente de cu谩ntas veces venga el paciente a recibir tratamiento o cu谩ntos servicios se necesiten. Los programas de capitaci贸n pueden cubrir individuos o familias. Las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) y las asociaciones de pr谩ctica independiente (IPA) suelen utilizar programas de capitaci贸n.
El pago var铆a seg煤n el acuerdo de capitaci贸n, pero generalmente se basan en caracter铆sticas como la edad del individuo inscrito en el plan. Modificar el plan, de acuerdo con las caracter铆sticas espec铆ficas de los grupos de pacientes, es una forma de compensar a los proveedores por la atenci贸n m茅dica esperada para dolencias similares dentro de un grupo.
Las compa帽铆as de seguros de salud utilizan pagos de capitaci贸n para controlar los costos de atenci贸n m茅dica. Los pagos de capitaci贸n controlan el uso de los recursos de atenci贸n m茅dica al poner al m茅dico en riesgo financiero por los servicios del paciente.
Al mismo tiempo, para garantizar que los pacientes no reciban una atenci贸n sub贸ptima debido a la infrautilizaci贸n de los servicios de atenci贸n m茅dica, las compa帽铆as de seguros miden las tasas de utilizaci贸n de recursos en las pr谩cticas m茅dicas. Estos informes est谩n disponibles p煤blicamente y se pueden vincular a recompensas financieras, como bonos.
Una desventaja importante de la capitaci贸n es que incentiva a los m茅dicos a pasar menos tiempo con los pacientes, es decir, dedicar solo unos minutos a las citas.
Ejemplo de un pago de capitaci贸n
Un ejemplo de capitaci贸n ser铆a una IPA, un tipo de HMO, que tiene 5000 pacientes. La IPA necesita asegurar la cobertura de seguro para sus pacientes para el pr贸ximo a帽o. Por lo tanto, celebrar铆a un contrato de capitaci贸n con un m茅dico.
Al m茅dico se le pagar铆a un pago fijo para tratar a los 5.000 pacientes. Por ejemplo, digamos que la tarifa de capitaci贸n es de $400 por a帽o por paciente. El m茅dico cobrar铆a $ 2 millones por a帽o de la IPA. A cambio, se esperar铆a que el m茅dico cubriera todos los gastos relacionados con el tratamiento de esos 5.000 pacientes.
La idea es que no todos los pacientes usar谩n $400 en servicios durante el transcurso del a帽o. Algunos pueden usar $2,000, pero otros pueden usar solo $100 o ninguno. En general, el m茅dico supone que (en promedio) los pacientes de esta IPA usar谩n menos de $400 cada uno en servicios.
El monto del pago de capitaci贸n se espera sobre cu谩nto se espera que cada paciente use el servicio. Es probable que los pacientes, como aquellos con condiciones preexistentes, tengan necesidades y costos m茅dicos esperados m谩s altos. Lo mejor para la IPA o la HMO es tratar de estimar lo mejor posible la utilizaci贸n potencial de los servicios.
Caput (que significa cabeza) es la palabra latina de la que se deriva capitaci贸n. La capitaci贸n es el n煤mero de empleados de un grupo (como IPA o HMO) en el que se basan las tarifas.
Preguntas frecuentes sobre capitaci贸n
L铆nea de fondo
Los pagos de capitaci贸n son pagos realizados a proveedores de atenci贸n m茅dica por brindar servicios a los pacientes. Estos pagos son fijos y generalmente se pagan mensualmente (sobre la base de contratos anuales, es decir, contratos de capitaci贸n).
Este sistema ayuda a los m茅dicos a reducir la tenedur铆a de libros, la contabilidad y otros costos operativos. La capitaci贸n tambi茅n beneficia a la HMO o IPA al garantizar que los proveedores no presten m谩s servicios de los necesarios. La idea es que reduce el potencial de facturaci贸n excesiva.
Reflejos
Los pagos de capitaci贸n est谩n dise帽ados para reducir los altos costos de la atenci贸n m茅dica.
Es utilizado por asociaciones de m茅dicos o aseguradoras para pagar hospitales o m茅dicos por paciente inscrito por un per铆odo de tiempo espec铆fico.
Las tasas de los pagos de capitaci贸n se desarrollan utilizando los costos locales y la utilizaci贸n promedio de los servicios.
Las HMO y las IPA tienden a beneficiarse de operar en un sistema de pago por capitaci贸n de atenci贸n m茅dica.
Los pagos de capitaci贸n son montos de pago fijos entre aseguradores y proveedores m茅dicos como parte del sistema de pago de atenci贸n m茅dica de capitaci贸n.
PREGUNTAS M脕S FRECUENTES
驴Qu茅 son las tarifas de capitaci贸n?
La tarifa de capitaci贸n, o tasa de capitaci贸n, es la cantidad fija que paga una aseguradora a un proveedor. Esta es la cantidad que se paga (generalmente mensualmente) para cubrir el costo de los servicios prestados a un paciente. Las tarifas de capitaci贸n pueden ser m谩s bajas en 谩reas de mayor poblaci贸n.
驴Cu谩l es la diferencia entre capitaci贸n y pago por servicio?
La capitaci贸n es un modelo que paga una cantidad fija a los proveedores seg煤n la cantidad de pacientes que tienen o ven. Mientras tanto, la tarifa por servicio (FFS) paga en funci贸n de los procedimientos o servicios que realizan los proveedores. Ambos sistemas se utilizan en el sistema de salud de los Estados Unidos.
驴Qu茅 es un acuerdo de capitaci贸n?
Un acuerdo de capitaci贸n es un contrato real entre la HMO o IPA y el proveedor m茅dico o m茅dico. Este acuerdo establece los detalles y las expectativas entre los dos, incluida la cantidad fija de dinero (tarifa) que se pagar谩 al proveedor de atenci贸n m茅dica.
