Bayaran Kapitasi
Apakah Bayaran Kapitasi?
Bayaran kapitasi ialah bayaran yang dipersetujui dalam kontrak kapitasi oleh syarikat insurans kesihatan dan pembekal perubatan. Ia adalah bayaran bulanan tetap dan pra-disusun yang diterima oleh doktor, klinik atau hospital bagi setiap pesakit yang mendaftar dalam pelan kesihatan atau per kapita. Bayaran bulanan dikira satu tahun lebih awal dan kekal tetap untuk tahun itu, tidak kira berapa kerap pesakit memerlukan perkhidmatan.
Cara Pelan Pembayaran Kapitasi Berfungsi
Kadar untuk pembayaran kapitasi dibangunkan menggunakan kos tempatan dan penggunaan purata perkhidmatan, dan oleh itu, boleh berbeza-beza dari satu wilayah negara ke wilayah yang lain. Banyak rancangan mewujudkan kumpulan risiko sebagai peratusan daripada pembayaran kapitasi.
Wang dalam kumpulan risiko ini ditahan daripada doktor sehingga akhir tahun fiskal. Jika pelan kesihatan berjalan lancar dari segi kewangan, pembekal perubatan menerima wang ini; jika rancangan kesihatan tidak berjaya, wang itu disimpan untuk membayar perbelanjaan defisit.
Jumlah kapitasi akan ditentukan, sebahagiannya, mengikut bilangan perkhidmatan yang disediakan dan akan berbeza-beza dari pelan kesihatan ke pelan kesihatan. Kebanyakan pelan pembayaran kapitasi untuk perkhidmatan penjagaan primer termasuk bidang asas penjagaan kesihatan:
Perkhidmatan pencegahan, diagnostik dan rawatan
Suntikan, imunisasi, dan ubat-ubatan yang diberikan di pejabat
Ujian makmal pesakit luar yang dilakukan di pejabat atau di makmal yang ditetapkan
Perkhidmatan pendidikan dan kaunseling kesihatan yang dilakukan di pejabat
Pemeriksaan rutin penglihatan dan pendengaran
Terdapat dua jenis hubungan kapitasi. Yang pertama ialah apabila pembekal dibayar terus oleh insu rer,. juga dipanggil kapitasi utama. Kemudian, kapitasi sekunder ialah tempat penyedia lain (seperti makmal atau pakar perubatan) dibayar daripada dana penyedia.
Satu lagi bentuk kapitasi mungkin menggalakkan perkhidmatan kesihatan pencegahan. Dengan huruf besar yang menggalakkan penjagaan pencegahan, penyedia diberi ganjaran kerana menyediakan perkhidmatan penjagaan kesihatan pencegahan. Ini memberi insentif kepada doktor atau pembekal untuk membantu mengelakkan perkhidmatan perubatan yang mahal.
Perjanjian kapitasi akan menyediakan senarai perkhidmatan yang disertakan khusus dalam kontrak.
Kapitasi bertujuan untuk membantu mengehadkan kos yang berlebihan dan prestasi perkhidmatan yang tidak diperlukan. Tetapi pada sisi buruknya, ini juga mungkin bermakna pesakit mendapat kurang masa bersemuka dengan doktor. Penyedia mungkin ingin meningkatkan keuntungan di bawah model kapitasi dengan mengurangkan masa pesakit berjumpa doktor.
Berbanding dengan alternatif kapitasi, fi-untuk-perkhidmatan (FFS), ia sepatutnya lebih menjimatkan kos, justeru sebab penyedia ingin mengehadkan masa bersemuka dengan doktor. FFS membayar penyedia berdasarkan bilangan perkhidmatan yang disediakan—tidak seperti kapitasi yang membayar berdasarkan bilangan peserta dalam kumpulan. Kajian selama bertahun-tahun mencadangkan kapitasi lebih menjimatkan kos di kalangan kumpulan yang mempunyai jumlah individu yang tinggi dengan keperluan penjagaan kesihatan yang sederhana.
Pada masa yang sama, telah ditunjukkan bahawa sistem kapitasi menggalakkan doktor mengurangkan perkhidmatan. Kajian Pusat Mengkaji Perubahan Sistem Kesihatan mendapati bahawa 7% daripada doktor dalam sistem kapitasi mengurangkan perkhidmatan kerana terdapat insentif kewangan untuk berbuat demikian.
Kelebihan dan Kelemahan Pembayaran Kapitasi
Pembayaran kapitasi mempunyai pelbagai kelebihan apabila ia berkaitan dengan alternatif—FFS. Walau bagaimanapun, sesetengah pembekal masih boleh memilih FFS memandangkan kelebihannya berbanding kapitasi.
Kelebihan Capitation
Alternatif kepada pembayaran kapitasi ialah FFS, di mana pembekal dibayar berdasarkan bilangan perkhidmatan yang disediakan. Mungkin faedah terbesar kepada kontrak kapitasi ialah mereka menyediakan bayaran tetap kepada penyedia, menghalang insentif untuk memesan lebih banyak prosedur daripada yang diperlukan, yang boleh menjadi isu dengan FFS (iaitu kapitasi menyediakan akauntabiliti penyedia yang lebih besar).
Selain itu, pembayaran tetap mengikut kapitasi menawarkan kepastian kewangan yang lebih besar untuk pembekal. Mereka boleh memberi tumpuan kepada perkhidmatan bersemuka dan meneroka penjagaan kos efektif yang menyediakan rawatan terbaik. Di sepanjang garis itu, pembekal mempunyai insentif yang lebih besar untuk menggalakkan penjagaan pencegahan.
Kelemahan Capitation
Pada sisi negatifnya, pengaturan kapitasi boleh menyebabkan penyedia memilih ubat atau prosedur yang lebih murah. Iaitu, pembekal memilih untuk tidak menggunakan produk jenama nama untuk menjimatkan wang. Capitation juga boleh menggalakkan penyedia untuk mendaftarkan sejumlah besar pesakit, yang boleh membawa kepada lawatan singkat untuk pesakit dan masa menunggu yang lama.
Risiko kewangan untuk pesakit yang mempunyai masalah perubatan utama ditanggung oleh pembekal dalam kes perjanjian kapitasi. Di kawasan penduduk yang lebih tinggi, kadar kapitasi mungkin berada pada bahagian yang rendah. Dalam keadaan tersebut, pembekal boleh menambah model kapitasi dengan FFS.
TTT
Pertimbangan Khas
Bayaran kapitasi ditakrifkan, bayaran berkala, setiap pesakit (biasanya bulanan) untuk setiap individu yang mendaftar dalam pelan insurans kapitasi. Sebagai contoh, pembekal boleh dibayar setiap bulan, setiap pesakit, walaupun berapa kali pesakit datang untuk rawatan atau berapa banyak perkhidmatan yang diperlukan. Program kapitasi boleh meliputi individu atau keluarga. Organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMO) dan persatuan amalan bebas (IPA) sering menggunakan program kapitasi.
Bayaran berbeza-beza bergantung pada perjanjian kapitasi, tetapi secara amnya, ia adalah berdasarkan ciri-ciri seperti umur individu yang mendaftar dalam pelan. Mengubah suai pelan, mengikut ciri khusus untuk kumpulan pesakit, adalah salah satu cara untuk memberi pampasan kepada penyedia untuk rawatan perubatan yang dijangkakan untuk penyakit yang serupa dalam kumpulan.
Syarikat insurans kesihatan menggunakan bayaran kapitasi untuk mengawal kos penjagaan kesihatan. Pembayaran kapitasi mengawal penggunaan sumber penjagaan kesihatan dengan meletakkan doktor pada risiko kewangan untuk perkhidmatan pesakit.
Pada masa yang sama, untuk memastikan pesakit tidak menerima penjagaan suboptimum melalui penggunaan perkhidmatan penjagaan kesihatan yang kurang, syarikat insurans mengukur kadar penggunaan sumber dalam amalan doktor. Laporan ini tersedia secara umum dan boleh dikaitkan dengan ganjaran kewangan, seperti bonus.
Satu kelemahan utama capitation ialah ia memberi insentif kepada doktor untuk menghabiskan lebih sedikit masa bersama pesakit—iaitu meluangkan hanya beberapa minit untuk temu janji.
Contoh Bayaran Kapitasi
Contoh huruf kapitasi ialah IPA—sejenis HMO—yang mempunyai 5,000 pesakit. IPA perlu mendapatkan perlindungan insurans untuk pesakitnya untuk tahun yang akan datang. Oleh itu, ia akan memasuki kontrak kapitasi dengan doktor.
Doktor akan dibayar bayaran tetap untuk merawat kesemua 5,000 pesakit. Sebagai contoh, katakan yuran kapitasi ialah $400 setahun bagi setiap pesakit. Doktor akan mengumpul $2 juta setahun daripada IPA. Sebagai balasan, doktor dijangka menanggung semua perbelanjaan yang berkaitan dengan merawat 5,000 pesakit tersebut.
Ideanya ialah tidak semua pesakit akan menggunakan perkhidmatan $400 sepanjang tahun. Sesetengah mungkin menggunakan $2,000, tetapi yang lain hanya boleh menggunakan $100 atau tidak sama sekali. Secara keseluruhan, doktor mengandaikan bahawa (secara purata) pesakit dari IPA ini akan menggunakan kurang daripada $400 setiap satu dalam perkhidmatan.
Amaun bayaran kapitasi dijangka pada amaun setiap pesakit dijangka menggunakan perkhidmatan tersebut. Pesakit, seperti mereka yang mempunyai keadaan sedia ada, berkemungkinan mempunyai keperluan dan kos perubatan yang dijangkakan lebih tinggi. Adalah menjadi kepentingan terbaik IPA atau HMO untuk mencuba dan menganggar sebaik mungkin potensi penggunaan perkhidmatan.
Caput (yang bermaksud kepala) ialah perkataan Latin yang berasal daripada capitation. Capitation ialah kiraan kepala untuk kumpulan (seperti IPA atau HMO) yang mana yuran dibuat.
Soalan Lazim Capitation
Pokoknya
Bayaran kapitasi ialah bayaran yang dibuat kepada penyedia penjagaan kesihatan untuk menyediakan perkhidmatan kepada pesakit. Bayaran ini adalah tetap dan biasanya dibayar setiap bulan (berdasarkan kontrak tahunan—iaitu kontrak kapitasi).
Sistem ini membantu doktor mengurangkan simpan kira, perakaunan dan kos operasi lain. Capitation juga memberi manfaat kepada HMO atau IPA dengan memastikan penyedia tidak menjalankan lebih banyak perkhidmatan daripada yang diperlukan. Ideanya ialah ia mengurangkan potensi pengebilan yang berlebihan.
Sorotan
Bayaran kapitasi direka untuk mengurangkan kos penjagaan kesihatan yang tinggi.
Ia digunakan oleh persatuan doktor atau syarikat insurans untuk membayar hospital atau doktor bagi setiap pesakit yang didaftarkan untuk tempoh masa tertentu.
Kadar untuk pembayaran kapitasi dibangunkan menggunakan kos tempatan dan purata penggunaan perkhidmatan
HMO dan IPA cenderung mendapat manfaat daripada beroperasi dalam sistem pembayaran kapitasi penjagaan kesihatan.
Bayaran kapitasi ialah amaun bayaran tetap antara penanggung insurans dan penyedia perubatan sebagai sebahagian daripada sistem pembayaran penjagaan kesihatan kapitasi.
Soalan Lazim
Apakah Bayaran Kapitasi?
Yuran kapitasi, atau kadar kapitasi, ialah jumlah tetap yang dibayar daripada penanggung insurans kepada pembekal. Ini adalah jumlah yang dibayar (biasanya setiap bulan) untuk menampung kos perkhidmatan yang dilakukan untuk pesakit. Yuran kapitasi boleh lebih rendah di kawasan penduduk yang lebih tinggi.
Apakah Perbezaan Antara Capitation dan Fee-For-Service?
Capitation ialah model yang membayar jumlah tetap kepada pembekal berdasarkan bilangan pesakit yang mereka miliki atau lihat. Sementara itu, bayaran untuk perkhidmatan (FFS) membayar berdasarkan prosedur atau perkhidmatan yang dilakukan oleh penyedia. Kedua-dua sistem ini digunakan dalam sistem penjagaan kesihatan AS.
Apakah Perjanjian Kapitasi?
Perjanjian kapitasi ialah kontrak sebenar antara HMO atau IPA dan penyedia perubatan atau doktor. Perjanjian ini membentangkan butiran dan jangkaan antara kedua-duanya, termasuk jumlah wang (yuran) tetap yang perlu dibayar kepada penyedia penjagaan kesihatan.
