Capitation betalningar
Vad är capitation-betalningar?
Capitation betalningar är betalningar som överenskommits i ett capitated kontrakt av ett sjukförsäkringsbolag och en medicinsk leverantör. De är fasta, förutbestämda månatliga betalningar som tas emot av en läkare, klinik eller sjukhus per patient som är inskriven i en hälsoplan eller per capita. Månadsbetalningen beräknas ett år i förväg och är fast för det året, oavsett hur ofta patienten behöver tjänster.
Hur Capitation betalningsplaner fungerar
Priser för kapitalbetalningar utvecklas med hjälp av lokala kostnader och genomsnittligt utnyttjande av tjänster, och kan därför variera från en region i landet till en annan. Många planer upprättar riskpooler som en procentandel av kapitalbetalningen.
Pengar i denna riskpool undanhålls från läkaren fram till slutet av räkenskapsåret. Om hälsoplanen går bra ekonomiskt får läkaren dessa pengar; om hälsoplanen går dåligt, sparas pengarna för att betala underskottskostnaderna.
Beloppet av kapitationen kommer delvis att bestämmas av antalet tjänster som tillhandahålls och kommer att variera från hälsoplan till hälsoplan. De flesta capitation betalningsplaner för primärvårdstjänster inkluderar grundläggande hälsovårdsområden:
Förebyggande, diagnostiska och behandlingstjänster
Injektioner, vaccinationer och mediciner som administreras på kontoret
Öppenvård laboratorietester som görs på kontoret eller på anvisat laboratorium
Hälsoutbildning och rådgivning utförs på kontoret
Rutinmässig syn- och hörselscreening
Det finns två typer av kapitationsförhållanden. Den första är där leverantören betalas direkt av försäkringsgivaren , även kallad primärkapital. Sedan är en sekundär capitation där en annan leverantör (som ett labb eller en medicinsk specialist) betalas av leverantörens medel.
En annan form av capitation kan uppmuntra förebyggande hälsotjänster. Med rubriker som uppmuntrar förebyggande vård belönas leverantören för att tillhandahålla förebyggande hälsovårdstjänster. Detta stimulerar läkaren eller leverantören att hjälpa till att undvika dyra medicinska tjänster.
Capitationsavtal ger en lista över specifika tjänster som ingår i kontraktet.
Capitation är tänkt att hjälpa till att begränsa överdrivna kostnader och prestanda för onödiga tjänster. Men på nackdelen kan det också innebära att patienter får mindre ansiktsbehandling med läkaren. Leverantörer kan se till att öka lönsamheten under kapitationsmodellen genom att skära ner på den tid som patienterna träffar läkaren.
Jämfört med kapitationsalternativet, fee-for-service (FFS), är det tänkt att vara mer kostnadseffektivt, därav anledningen till att leverantörer försöker begränsa mötestiden med läkare. FFS betalar leverantörer baserat på antalet tillhandahållna tjänster – till skillnad från capitations som betalar baserat på antalet deltagare i gruppen. Studier från många år tyder på att kapitation är mer kostnadseffektivt bland grupper som har ett stort antal individer med måttliga vårdbehov.
Samtidigt har det visat sig att kapitationssystem uppmuntrar läkare att minska tjänsterna. En studie från Center for Studying Health System Change fann att 7 % av läkarna i ett capitationssystem minskar tjänsterna eftersom det finns ekonomiska incitament att göra det.
Fördelar och nackdelar med Capitation Payments
Kapitalbetalningar har olika fördelar när det kommer till alternativet – FFS. Vissa leverantörer kan dock fortfarande välja FFS med tanke på dess fördelar framför capitation.
Fördelar med Capitation
Alternativet till capitation betalningar är FFS, där leverantörer betalas baserat på antalet tillhandahållna tjänster. Den kanske största fördelen med capitation-kontrakt är att de ger fasta betalningar till leverantörer, vilket avskräcker incitamentet att beställa fler procedurer än nödvändigt, vilket kan vara ett problem med FFS (dvs. capitation ger större leverantörsansvar).
De fasta betalningarna per capitation erbjuder också större ekonomisk säkerhet för leverantörerna. De kan fokusera på tjänster ansikte mot ansikte och utforska kostnadseffektiv vård som ger den bästa behandlingen. Längs dessa linjer har leverantörer ett större incitament att uppmuntra förebyggande vård.
Nackdelar med Capitation
På nackdelen kan ett kapitationsarrangemang leda till att leverantörer väljer billigare läkemedel eller procedurer. Det vill säga att leverantörer väljer att inte använda varumärkesprodukter för att spara pengar. Capitation kan också uppmuntra leverantörer att registrera ett stort antal patienter, vilket kan leda till korta besök för patienter och långa väntetider.
Ekonomisk risk för patienter med större medicinska problem bärs av leverantören vid kapitationsavtal. I områden med högre befolkning kan kapitationstalen vara på den låga sidan. Under dessa omständigheter kan leverantören komplettera kapitationsmodellen med FFS.
TTT
Särskilda överväganden
Capitationsbetalningar är definierade, periodiska betalningar per patient (vanligtvis månadsvis) för varje individ som är inskriven i en capitated försäkringsplan. Till exempel kan en vårdgivare få betalt per månad, per patient, trots hur många gånger patienten kommer in för behandling eller hur många tjänster som behövs. Capitation-program kan omfatta individer eller familjer. Hälsovårdsorganisationer (HMO) och oberoende praktikföreningar (IPA) använder ofta kapitationsprogram.
Betalningen varierar beroende på kapitationsavtalet, men i allmänhet baseras de på egenskaper som åldern på individen som är inskriven i planen. Att modifiera planen, enligt specifika egenskaper för grupper av patienter, är ett sätt att kompensera leverantörer för den medicinska vård som förväntas för liknande åkommor inom en grupp.
Sjukförsäkringsbolag använder capitation betalningar för att kontrollera sjukvårdskostnader. Kapitalbetalningar styr användningen av sjukvårdsresurser genom att utsätta läkare för ekonomisk risk för patienttjänster.
Samtidigt, för att säkerställa att patienter inte får suboptimal vård genom underutnyttjande av hälso- och sjukvårdstjänster, mäter försäkringsbolagen resursutnyttjandet i läkarmottagningar. Dessa rapporter är allmänt tillgängliga och kan kopplas till ekonomiska belöningar, såsom bonusar.
En stor nackdel med capitation är att det uppmuntrar läkare att spendera mindre tid med patienter – dvs att spendera bara några minuter på möten.
Exempel på en capitationsbetalning
Ett capitationsexempel skulle vara en IPA - en typ av HMO - som har 5 000 patienter. IPA måste säkra försäkringsskydd för sina patienter för det kommande året. Därmed skulle det ingå ett kapitationskontrakt med en läkare.
Läkaren skulle få en fast betalning för att behandla alla 5 000 patienter. Säg till exempel att capitationsavgiften är $400 per år och patient. Läkaren skulle samla in 2 miljoner dollar per år från IPA. I gengäld förväntas läkaren stå för alla utgifter för att behandla dessa 5 000 patienter.
Tanken är att inte alla patienter kommer att använda $400 i tjänster under året. Vissa kan använda $2 000, men andra kanske bara använder $100 eller ingen alls. Sammantaget antar läkaren att (i genomsnitt) patienterna från denna IPA kommer att använda mindre än $400 vardera i tjänster.
Kapitalbetalningsbeloppet förväntas på hur mycket varje patient förväntas använda tjänsten. Patienter, som de med redan existerande tillstånd, kommer sannolikt att ha högre förväntade medicinska behov och kostnader. Det ligger i IPA:s eller HMO:s bästa intresse att försöka uppskatta det potentiella utnyttjandet av tjänster så gott som möjligt.
Caput (som betyder huvud) är det latinska ordet som capitation härstammar från. Capitation är antalet anställda för en grupp (som IPA eller HMO) som avgifterna baseras på.
Vanliga frågor om capitation
Slutsats
Capitationsbetalningar är betalningar som görs till vårdgivare för att tillhandahålla tjänster till patienter. Dessa betalningar är fasta och betalas i allmänhet månadsvis (baserat på årskontrakt, dvs. kapitationskontrakt).
Detta system hjälper läkare att minska bokföring, redovisning och andra driftskostnader. Capitation gynnar också HMO eller IPA genom att säkerställa att leverantörer inte åtar sig fler tjänster än nödvändigt. Tanken är att det minskar risken för överdriven fakturering.
Höjdpunkter
– Capitationsbetalningar är utformade för att sänka de höga kostnaderna för sjukvården.
– Det används av läkarföreningar eller försäkringsbolag för att betala sjukhus eller läkare per inskriven patient under en viss tid.
Priser för kapitationsbetalningar utvecklas med hjälp av lokala kostnader och genomsnittligt utnyttjande av tjänster
HMO och IPA tenderar att dra nytta av att verka i ett betalningssystem för sjukvårdskapital.
Capitationsbetalningar är fasta betalningsbelopp mellan försäkringsgivare och vårdgivare som en del av betalningssystemet för capitation.
Vanliga frågor
Vad är capitationsavgifter?
Capitation fee, eller capitation rate, är det fasta belopp som betalas från en försäkringsgivare till en leverantör. Detta är det belopp som betalas (vanligen månadsvis) för att täcka kostnaden för tjänster som utförs för en patient. Capitationsavgifterna kan vara lägre i områden med högre befolkning.
Vad är skillnaden mellan Capitation och Fee-For-Service?
Capitation är en modell som betalar ett fast belopp till leverantörer baserat på antalet patienter de har eller ser. Samtidigt betalar FFS (fee-for-service) baserat på de procedurer eller tjänster som leverantörer utför. Båda dessa system används i det amerikanska sjukvårdssystemet.
Vad är ett kapitationsavtal?
Ett kapitationsavtal är ett faktiskt kontrakt mellan HMO eller IPA och läkaren eller läkaren. Detta avtal anger detaljerna och förväntningarna mellan de två, inklusive den fasta summa pengar (avgift) som ska betalas till vårdgivaren.
