Kapittelbetalinger

Hva er capitation-betalinger?

Kapitalbetalinger er betalinger avtalt i en kapitisert kontrakt av et helseforsikringsselskap og en medisinsk leverandør. De er faste, forhåndsarrangerte månedlige betalinger mottatt av en lege, klinikk eller sykehus per pasient registrert i en helseplan, eller per innbygger. Den månedlige betalingen beregnes ett år i forveien og ligger fast for det året, uavhengig av hvor ofte pasienten trenger tjenester.

Hvordan Capitation-betalingsplaner fungerer

Priser for capitation-betalinger er utviklet ved å bruke lokale kostnader og gjennomsnittlig utnyttelse av tjenester, og kan derfor variere fra en region i landet til en annen. Mange planer etablerer risikopooler som en prosentandel av kapitalbetalingen.

Penger i denne risikopoolen holdes tilbake fra legen til slutten av regnskapsåret. Hvis helseplanen gjør det bra økonomisk, mottar den medisinske leverandøren disse pengene; hvis helseplanen gjør det dårlig, beholdes pengene til å betale underskuddsutgiftene.

Mengden av kapiteringen vil delvis bestemmes av antall tjenester som tilbys og vil variere fra helseplan til helseplan. De fleste kapitalbetalingsplaner for primærhelsetjenester inkluderer grunnleggende helsetjenester:

• Forebyggende, diagnostiske og behandlingstjenester

• Injeksjoner, vaksinasjoner og medisiner administrert på kontoret

• Polikliniske laboratorietester som gjøres på kontoret eller ved anvist laboratorium

• Helseutdanning og rådgivningstjenester utført på kontoret

• Rutinemessig screening av syn og hørsel

Det er to typer kapitasjonsforhold. Den første er der leverandøren betales direkte av forsikringsselskapet,. også kalt primærkapital . Deretter er en sekundær kapitasjon der en annen leverandør (for eksempel et laboratorium eller en medisinsk spesialist) blir betalt av leverandørens midler.

En annen form for kapitasjon kan oppmuntre til forebyggende helsetjenester. Med kapitasjoner som oppmuntrer til forebyggende behandling, blir leverandøren belønnet for å tilby forebyggende helsetjenester. Dette motiverer legen eller leverandøren til å unngå dyre medisinske tjenester.

Kapitalavtaler vil gi en liste over spesifikke inkluderte tjenester i kontrakten.

Capitering er ment å bidra til å begrense overdreven kostnader og ytelsen til unødvendige tjenester. Men på minussiden kan det også bety at pasienter får mindre facetime med legen. Tilbydere kan se etter å øke lønnsomheten under kapitasjonsmodellen ved å kutte ned på tiden pasientene oppsøker legen.

Sammenlignet med kapitasjonsalternativet, fee-for-service (FFS), er det ment å være mer kostnadseffektivt, derav grunnen til at leverandører ser ut til å begrense møtetiden med leger. FFS betaler tilbydere basert på antall tjenester som tilbys - i motsetning til capitations som betaler basert på antall deltakere i gruppen. Studier fra mange år tyder på at kapitasjon er mer kostnadseffektivt blant grupper som har et høyt antall individer med moderate helsebehov.

Samtidig har det vist seg at kapitasjonssystemer oppmuntrer leger til å redusere tjenestene. En studie fra Center for Studying Health System Change fant at 7 % av legene i et kapitasjonssystem reduserer tjenestene fordi det er økonomisk insentiv til å gjøre det.

Fordeler og ulemper med capitation-betalinger

Kapitalbetalinger har ulike fordeler når det kommer til alternativet – FFS. Noen tilbydere kan imidlertid fortsatt velge FFS gitt fordelene fremfor kapitering.

Fordeler med Capitation

Alternativet til capitation betalinger er FFS, der tilbydere betales basert på antall tjenester som tilbys. Den kanskje største fordelen med kapitasjonskontrakter er at de gir faste betalinger til tilbydere, og fraråder insentivet til å bestille flere prosedyrer enn nødvendig, noe som kan være et problem med FFS (dvs. kapitasjon gir større leverandøransvar).

I tillegg gir de faste betalingene etter kapitasjon større økonomisk sikkerhet for tilbydere. De kan fokusere på tjenester ansikt til ansikt og utforske kostnadseffektiv behandling som gir den beste behandlingen. På denne måten har leverandørene et større insentiv til å oppmuntre til forebyggende behandling.

Ulemper med Capitation

På minussiden kan en kapitasjonsordning føre til at tilbydere velger rimeligere medisiner eller prosedyrer. Det vil si at leverandører velger å ikke bruke merkevareprodukter for å spare penger. Capitation kan også oppmuntre tilbydere til å registrere et stort antall pasienter, noe som kan føre til korte pasientbesøk og lange ventetider.

Økonomisk risiko for pasienter med store medisinske problemer bæres av tilbyderen ved kapitasjonsavtaler. I høyere befolkningsområder kan kapitasjonsratene være på den lave siden. I slike tilfeller kan leverandøren supplere kapitasjonsmodellen med FFS.

TTT

Spesielle hensyn

Kapitalbetalinger er definerte, periodiske betalinger per pasient (vanligvis månedlige) for hver person som er registrert i en forsikringsplan. For eksempel kan en leverandør få betalt per måned, per pasient, til tross for hvor mange ganger pasienten kommer inn for behandling eller hvor mange tjenester som trengs. Kapittelprogrammer kan dekke enkeltpersoner eller familier. Helsevedlikeholdsorganisasjoner (HMOs) og uavhengige praksisforeninger (IPAs) bruker ofte kapitasjonsprogrammer.

Betalingen varierer avhengig av kapitasjonsavtalen, men generelt er de basert på egenskaper som alderen til personen som er registrert i planen. Å endre planen, i henhold til spesifikke egenskaper for grupper av pasienter, er en måte å kompensere tilbydere for medisinsk behandling som forventes for lignende plager i en gruppe.

Helseforsikringsselskaper bruker kapitasjonsbetalinger for å kontrollere helsekostnader. Kapitalbetalinger kontrollerer bruken av helseressursene ved å sette legen i økonomisk risiko for pasienttjenester.

Samtidig, for å sikre at pasienter ikke får suboptimal behandling gjennom underutnyttelse av helsetjenester, måler forsikringsselskapene ressursutnyttelsen i legepraksis. Disse rapportene er offentlig tilgjengelige og kan knyttes til økonomiske belønninger, for eksempel bonuser.

En stor ulempe med capitation er at den motiverer leger til å bruke mindre tid med pasienter – dvs. å bruke bare noen få minutter på avtaler.

Eksempel på en Kapitalbetaling

Et kapitasjonseksempel kan være en IPA – en type HMO – som har 5000 pasienter. IPA må sikre forsikringsdekning for sine pasienter for det kommende året. Dermed ville den inngå en kapitasjonskontrakt med en lege.

Legen ville få en fast betaling for å behandle alle 5000 pasienter. Si for eksempel at kapitasjonsgebyret er $400 per år per pasient. Legen ville samle inn 2 millioner dollar per år fra IPA. Til gjengjeld vil legen forventes å dekke alle utgifter knyttet til behandling av disse 5000 pasientene.

Tanken er at ikke alle pasienter skal bruke 400 dollar i tjenester i løpet av året. Noen kan bruke $2000, men andre kan bare bruke $100 eller ingen i det hele tatt. Samlet sett antar legen at (i gjennomsnitt) pasientene fra denne IPA vil bruke mindre enn $400 hver i tjenester.

Kapitalbetalingsbeløpet forventes på hvor mye hver pasient forventes å bruke tjenesten. Pasienter, som de med eksisterende tilstander, vil sannsynligvis ha høyere forventede medisinske behov og kostnader. Det er i IPAs eller HMOs beste interesse å prøve å estimere den potensielle utnyttelsen av tjenestene best mulig.

Caput (som betyr hode) er det latinske ordet som kapitasjon er avledet fra. Capitation er antall ansatte for en gruppe (som IPA eller HMO) som avgiftene er basert på.

Vanlige spørsmål om overskrift

Bunnlinjen

Kapittelbetalinger er betalinger til helsepersonell for å yte tjenester til pasienter. Disse betalingene er faste og betales vanligvis månedlig (basert på årlige kontrakter – dvs. kapitasjonskontrakter).

Dette systemet hjelper leger med å redusere bokføring, regnskap og andre driftskostnader. Capitation gagner også HMO eller IPA ved å sikre at leverandørene ikke utfører flere tjenester enn nødvendig. Tanken er at det reduserer potensialet for overdreven fakturering.

Høydepunkter

– Kapitalbetalinger er utformet for å senke de høye kostnadene ved helsetjenester.

• Det brukes av legeforeninger eller forsikringsselskaper til å betale sykehus eller leger per påmeldt pasient for en bestemt tidsperiode.

• Satser for kapitasjonsbetalinger utvikles ved bruk av lokale kostnader og gjennomsnittlig utnyttelse av tjenester

• HMOer og IPAer har en tendens til å dra nytte av å operere i et betalingssystem for helsevesenet.

• Kapitalbetalinger er faste betalingsbeløp mellom forsikringsselskaper og medisinske leverandører som en del av betalingssystemet for capitation i helsevesenet.

FAQ

Hva er bokføringsgebyrer?

Kapitalavgift, eller capitation rate, er det faste beløpet som betales fra et forsikringsselskap til en leverandør. Dette er beløpet som betales (vanligvis månedlig) for å dekke kostnadene for tjenester utført for en pasient. Capiteringsavgifter kan være lavere i høyere befolkningsområder.

Hva er forskjellen mellom kapitasjon og gebyr-for-tjeneste?

Capitation er en modell som betaler et fast beløp til tilbydere basert på antall pasienter de har eller ser. I mellomtiden betaler gebyr-for-tjeneste (FFS) basert på prosedyrene eller tjenestene leverandørene utfører. Begge disse systemene brukes i det amerikanske helsevesenet.

Hva er en kapitasjonsavtale?

En kapitasjonsavtale er en faktisk kontrakt mellom HMO eller IPA og den medisinske leverandøren eller legen. Denne avtalen legger ut detaljene og forventningene mellom de to, inkludert det faste beløpet (avgift) som skal betales til helsepersonell.