Kopfpauschalen
Was sind Kopfpauschalen?
Kopfpauschalen sind Zahlungen, die in einem Kopfpauschalenvertrag zwischen einer Krankenkasse und einem medizinischen Leistungserbringer vereinbart werden. Es handelt sich um feste, im Voraus vereinbarte monatliche Zahlungen, die ein Arzt, eine Klinik oder ein Krankenhaus pro Patient, der in einen Gesundheitsplan eingeschrieben ist, oder pro Kopf erhält. Die monatliche Zahlung wird ein Jahr im Voraus berechnet und bleibt für dieses Jahr fest, unabhängig davon, wie oft der Patient Leistungen benötigt.
Funktionsweise von Plänen zur Kopfpauschale
Sätze für Kopfpauschalen werden auf der Grundlage lokaler Kosten und der durchschnittlichen Nutzung von Diensten entwickelt und können daher von einer Region des Landes zur anderen variieren. Viele Pläne legen Risikopools als Prozentsatz der Kopfpauschale fest.
Gelder dieses Risikopools werden dem Arzt bis zum Ende des Geschäftsjahres vorenthalten. Geht es der Krankenversicherung finanziell gut, erhält der medizinische Leistungserbringer dieses Geld; Wenn der Gesundheitsplan schlecht abschneidet, wird das Geld einbehalten, um die Defizitkosten zu decken.
Die Höhe der Kopfpauschale wird teilweise durch die Anzahl der erbrachten Leistungen bestimmt und variiert von Krankenkasse zu Krankenkasse. Die meisten Krankenkassenpläne für Grundversorgungsleistungen umfassen grundlegende Bereiche der Gesundheitsversorgung:
Vorbeugende, diagnostische und therapeutische Dienstleistungen
Injektionen, Impfungen und Medikamente, die im Büro verabreicht werden
Ambulante Laboruntersuchungen, die in der Praxis oder in einem dafür bestimmten Labor durchgeführt werden
Gesundheitserziehung und Beratungsdienste, die im Büro durchgeführt werden
Routinemäßiges Seh- und Hörscreening
Es gibt zwei Arten von Kopfgeldbeziehungen. Bei der ersten wird der Anbieter direkt vom Versicherer bezahlt,. was auch als primäre Kopfpauschale bezeichnet wird. Bei einer sekundären Kopfpauschale wird ein anderer Anbieter (z. B. ein Labor oder ein Facharzt) aus den Mitteln des Anbieters bezahlt.
Eine andere Form der Kopfpauschale kann präventive Gesundheitsdienste fördern. Mit Kopfpauschalen, die zur Vorsorge anregen, wird der Leistungserbringer für die Erbringung von Vorsorgeleistungen belohnt. Dies gibt dem Arzt oder Anbieter einen Anreiz, teure medizinische Leistungen zu vermeiden.
Capitation Agreements enthalten eine Liste spezifischer Leistungen, die im Vertrag enthalten sind.
Die Kopfpauschale soll dazu beitragen, überhöhte Kosten und die Erbringung unnötiger Leistungen zu begrenzen. Aber auf der anderen Seite könnte es auch bedeuten, dass Patienten weniger Zeit mit dem Arzt haben. Anbieter können versuchen, die Rentabilität im Rahmen des Kopfpauschalenmodells zu steigern, indem sie die Zeit verkürzen, in der Patienten den Arzt aufsuchen.
Verglichen mit der Capitation-Alternative, Fee-for-Service (FFS), soll es kostengünstiger sein, daher versuchen die Anbieter, die persönliche Zeit mit Ärzten zu begrenzen. FFS bezahlt Anbieter basierend auf der Anzahl der bereitgestellten Dienste – im Gegensatz zu Kopfpauschalen, die basierend auf der Anzahl der Teilnehmer in der Gruppe bezahlt werden. Studien aus vielen Jahren deuten darauf hin, dass die Kopfpauschale bei Gruppen mit einer großen Anzahl von Personen mit moderaten Gesundheitsversorgungsbedürfnissen kostengünstiger ist.
Gleichzeitig hat sich gezeigt, dass Kopfpauschalen Ärzte dazu animieren, Leistungen zu reduzieren. Eine Studie des Center for Study Health System Change ergab, dass 7 % der Ärzte in einem Kopfpauschalensystem Leistungen kürzen, weil dafür ein finanzieller Anreiz besteht.
Vor- und Nachteile der Kopfpauschale
Kopfpauschalen haben verschiedene Vorteile gegenüber der Alternative – FFS. Einige Anbieter entscheiden sich jedoch möglicherweise immer noch für FFS, da sie Vorteile gegenüber der Kopfpauschale bieten.
Vorteile der Kapitation
Die Alternative zu Kopfpauschalen sind FFS, bei denen die Anbieter nach Anzahl der erbrachten Leistungen bezahlt werden. Der vielleicht größte Vorteil von Obergrenzenverträgen besteht darin, dass sie den Anbietern feste Zahlungen gewähren, wodurch der Anreiz verringert wird, mehr Verfahren als nötig zu bestellen, was bei FFS ein Problem sein kann (dh die Obergrenze sorgt für eine größere Rechenschaftspflicht des Anbieters).
Zudem bieten die Pauschalbeträge nach Kopfpauschale mehr finanzielle Sicherheit für die Anbieter. Sie können sich auf persönliche Dienstleistungen konzentrieren und eine kosteneffektive Versorgung erkunden, die die beste Behandlung bietet. In diesem Sinne haben Anbieter einen größeren Anreiz, präventive Versorgung zu fördern.
Nachteile der Kapitation
Auf der anderen Seite kann eine Kopfpauschale Anbieter dazu veranlassen, sich für weniger teure Medikamente oder Verfahren zu entscheiden. Das heißt, Anbieter verzichten auf den Einsatz von Markenprodukten, um Geld zu sparen. Die Kopfpauschale kann Anbieter auch dazu ermutigen, eine große Anzahl von Patienten aufzunehmen, was zu kurzen Besuchen für die Patienten und langen Wartezeiten führen kann.
Das finanzielle Risiko für Patienten mit schwerwiegenden medizinischen Problemen trägt bei Kopfpauschalenvereinbarungen der Leistungserbringer. In Gebieten mit höherer Bevölkerungszahl können die Kopfsteuersätze eher niedrig sein. Unter diesen Umständen kann der Anbieter das Kopfpauschalenmodell mit FFS ergänzen.
TTT
Besondere Überlegungen
Kopfpauschalen sind definierte, regelmäßige Zahlungen pro Patient (normalerweise monatlich) für jede Person, die in einem Versicherungsplan mit Kopfpauschale angemeldet ist. Beispielsweise könnte ein Anbieter pro Monat und Patient bezahlt werden, unabhängig davon, wie oft der Patient zur Behandlung kommt oder wie viele Leistungen benötigt werden. Capitation-Programme können Einzelpersonen oder Familien abdecken. Health Maintenance Organizations (HMOs) und Independent Practice Associations (IPAs) verwenden häufig Kopfpauschalenprogramme.
Die Zahlung variiert je nach Kapitalisierungsvereinbarung, basiert jedoch im Allgemeinen auf Merkmalen wie dem Alter der im Plan angemeldeten Person. Die Modifizierung des Plans gemäß spezifischen Merkmalen für Patientengruppen ist eine Möglichkeit, Anbieter für die medizinische Versorgung zu entschädigen, die für ähnliche Leiden innerhalb einer Gruppe erwartet wird.
Krankenkassen nutzen Kopfpauschalen zur Kontrolle der Gesundheitskosten. Kopfpauschalen steuern die Verwendung von Gesundheitsressourcen, indem sie den Arzt einem finanziellen Risiko für Patientenleistungen aussetzen.
Um gleichzeitig sicherzustellen, dass Patienten nicht durch unzureichende Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten suboptimal versorgt werden, messen Versicherungsunternehmen die Ressourcenauslastung in Arztpraxen. Diese Berichte sind öffentlich zugänglich und können mit finanziellen Belohnungen wie Boni verknüpft werden.
Ein großer Nachteil der Kopfpauschale besteht darin, dass sie Ärzte dazu anregt, weniger Zeit mit den Patienten zu verbringen – dh nur wenige Minuten für Termine aufzuwenden.
Beispiel einer Kopfpauschale
Ein Kopfgeldbeispiel wäre ein IPA – eine Art HMO – mit 5.000 Patienten. Die IPA muss den Versicherungsschutz für ihre Patienten für das kommende Jahr sicherstellen. Es würde also einen Kopfpauschalenvertrag mit einem Arzt abschließen.
Der Arzt würde eine feste Vergütung erhalten, um alle 5.000 Patienten zu behandeln. Angenommen, die Kopfpauschale beträgt 400 USD pro Jahr und Patient. Der Arzt würde 2 Millionen Dollar pro Jahr von der IPA einziehen. Im Gegenzug würde erwartet, dass der Arzt alle Kosten im Zusammenhang mit der Behandlung dieser 5.000 Patienten übernimmt.
Die Idee ist, dass nicht alle Patienten im Laufe des Jahres 400 US-Dollar an Dienstleistungen in Anspruch nehmen werden. Einige verwenden möglicherweise 2.000 US-Dollar, andere möglicherweise nur 100 US-Dollar oder gar keine. Insgesamt geht der Arzt davon aus, dass die Patienten dieser IPA (im Durchschnitt) jeweils weniger als 400 US-Dollar an Leistungen aufwenden werden.
Der Betrag der Kopfpauschale richtet sich danach, wie oft jeder Patient den Dienst voraussichtlich nutzen wird. Bei Patienten, z. B. solchen mit Vorerkrankungen, sind wahrscheinlich höhere medizinische Bedürfnisse und Kosten zu erwarten. Es liegt im besten Interesse der IPA oder HMO, die potenzielle Nutzung von Diensten so gut wie möglich abzuschätzen.
Caput (was Kopf bedeutet) ist das lateinische Wort, von dem Capitation abgeleitet ist. Capitation ist die Mitarbeiterzahl für eine Gruppe (z. B. IPA oder HMO), auf der die Gebühren basieren.
Häufig gestellte Fragen zu Kopfzeilen
Endeffekt
Kopfpauschalen sind Zahlungen an Gesundheitsdienstleister für die Erbringung von Dienstleistungen für Patienten. Diese Zahlungen sind fest und werden im Allgemeinen monatlich gezahlt (basierend auf Jahresverträgen – dh Kapitalpauschalenverträgen).
Dieses System hilft Ärzten, Buchhaltung, Buchhaltung und andere Betriebskosten zu reduzieren. Capitation kommt auch der HMO oder IPA zugute, indem sichergestellt wird, dass Anbieter nicht mehr Dienstleistungen als nötig übernehmen. Die Idee ist, dass es das Potenzial für übermäßige Abrechnungen reduziert.
Höhepunkte
Kopfpauschalen sollen die hohen Gesundheitskosten senken.
Es wird von Ärztekammern oder Versicherern verwendet, um Krankenhäuser oder Ärzte pro eingeschriebenem Patienten für eine bestimmte Zeit zu bezahlen.
Sätze für Kopfpauschalen werden anhand lokaler Kosten und durchschnittlicher Leistungsauslastung entwickelt
HMOs und IPAs profitieren tendenziell davon, in einem Gesundheitssystem mit Kopfpauschalen zu arbeiten.
Kopfpauschalen sind feste Zahlungsbeträge zwischen Versicherern und medizinischen Leistungserbringern im Rahmen der Kopfpauschale im Gesundheitswesen.
FAQ
Was sind Kopfgebühren?
Kopfpauschale oder Kopfpauschale ist der feste Betrag, der von einem Versicherer an einen Anbieter gezahlt wird. Dies ist der Betrag, der (in der Regel monatlich) gezahlt wird, um die Kosten der für einen Patienten erbrachten Leistungen zu decken. Kopfgebühren können in Gebieten mit höherer Bevölkerungszahl niedriger sein.
Was ist der Unterschied zwischen Capitation und Fee-For-Service?
Die Kopfpauschale ist ein Modell, bei dem Anbietern ein fester Betrag auf der Grundlage der Anzahl der Patienten gezahlt wird, die sie haben oder sehen. In der Zwischenzeit zahlt Fee-for-Service (FFS) basierend auf den Verfahren oder Diensten, die Anbieter erbringen. Beide Systeme werden im US-amerikanischen Gesundheitssystem verwendet.
Was ist eine Kapitalisierungsvereinbarung?
Eine Kopfgeldvereinbarung ist ein tatsächlicher Vertrag zwischen der HMO oder IPA und dem medizinischen Dienstleister oder Arzt. Diese Vereinbarung legt die Details und Erwartungen zwischen den beiden fest, einschließlich des festen Geldbetrags (Gebühr), der an den Gesundheitsdienstleister zu zahlen ist.
