Pagamentos de Capitação
O que são os Pagamentos de Capitação?
Os pagamentos de capitação são pagamentos acordados em um contrato capitado por uma companhia de seguro de saúde e um prestador de serviços médicos. São pagamentos mensais fixos pré-estabelecidos recebidos por um médico, clínica ou hospital por paciente inscrito em um plano de saúde, ou per capita. O pagamento mensal é calculado com um ano de antecedência e permanece fixo para esse ano, independentemente da frequência com que o paciente precisa de serviços.
Como funcionam os planos de pagamento por capitação
As taxas para pagamentos por capitação são elaboradas com base nos custos locais e na utilização média dos serviços e, portanto, podem variar de uma região para outra do país. Muitos planos estabelecem pools de risco como uma porcentagem do pagamento de capitação.
O dinheiro neste pool de risco é retido do médico até o final do ano fiscal. Se o plano de saúde vai bem financeiramente, o provedor médico recebe esse dinheiro; se o plano de saúde vai mal, o dinheiro fica guardado para pagar as despesas deficitárias.
O valor da capitação será determinado, em parte, pelo número de serviços prestados e variará de plano de saúde para plano de saúde. A maioria dos planos de pagamento por capitação para serviços de atenção primária inclui áreas básicas de saúde:
Serviços de prevenção, diagnóstico e tratamento
Injeções, imunizações e medicamentos administrados no consultório
Exames laboratoriais ambulatoriais que são feitos no consultório ou em um laboratório designado
Serviços de educação e aconselhamento em saúde realizados no consultório
Triagem visual e auditiva de rotina
Existem dois tipos de relações de capitação. A primeira é onde o provedor é pago diretamente pela seguradora , também chamado de capitação primária. Então, uma capitação secundária é onde outro provedor (como um laboratório ou especialista médico) é pago com os fundos do provedor.
Outra forma de captação pode estimular os serviços de saúde preventivos. Com capitações que incentivam o cuidado preventivo, o provedor é recompensado por prestar serviços de saúde preventivos. Isso incentiva o médico ou provedor a ajudar a evitar serviços médicos caros.
Os acordos de capitação fornecerão uma lista de serviços específicos incluídos no contrato.
A capitação destina-se a ajudar a limitar os custos excessivos e o desempenho de serviços desnecessários. Mas, no lado negativo, isso também pode significar que os pacientes têm menos tempo de contato com o médico. Os provedores podem procurar aumentar a lucratividade sob o modelo de captação, reduzindo o tempo que os pacientes visitam o médico.
Comparado com a alternativa de captação, taxa por serviço (FFS), deveria ser mais econômica, daí a razão pela qual os provedores procuram limitar o tempo presencial com os médicos. A FFS paga aos provedores com base no número de serviços prestados – ao contrário das capitações que pagam com base no número de participantes do grupo. Estudos de muitos anos sugerem que a capitação é mais custo-efetiva entre grupos que possuem uma grande quantidade de indivíduos com necessidades moderadas de cuidados de saúde.
Ao mesmo tempo, foi demonstrado que os sistemas de captação estimulam os médicos a reduzir os serviços. Um estudo do Center for Study Health System Change descobriu que 7% dos médicos em um sistema de capitação reduzem os serviços porque há incentivo financeiro para isso.
Vantagens e Desvantagens dos Pagamentos por Capitação
Os pagamentos de capitação têm várias vantagens quando se trata da alternativa – FFS. No entanto, alguns provedores ainda podem optar pelo FFS devido às suas vantagens sobre a captação.
Vantagens da Capitação
A alternativa aos pagamentos por capitação é o FFS, onde os prestadores são pagos com base no número de serviços prestados. Talvez o maior benefício dos contratos de capitação seja que eles fornecem pagamentos fixos aos provedores, dissuadindo o incentivo de solicitar mais procedimentos do que o necessário, o que pode ser um problema com FFS (ou seja, a capitação proporciona maior responsabilidade do provedor).
Além disso, os pagamentos fixos por capitação oferecem maior segurança financeira para os provedores. Eles podem se concentrar em serviços presenciais e explorar cuidados com boa relação custo-benefício que ofereçam o melhor tratamento. Nessa linha, os provedores têm um maior incentivo para incentivar os cuidados preventivos.
Desvantagens da Capitação
No lado negativo, um arranjo de captação pode levar os provedores a optar por medicamentos ou procedimentos mais baratos. Ou seja, os provedores optam por não usar produtos de marca para economizar dinheiro. A capitação também pode incentivar os provedores a inscrever um grande número de pacientes, o que pode levar a visitas curtas para pacientes e longos tempos de espera.
O risco financeiro para pacientes com grandes problemas médicos é suportado pelo provedor no caso de acordos de captação. Em áreas com maior população, as taxas de captação podem ser baixas. Nessas circunstâncias, o provedor pode complementar o modelo de captação com FFS.
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Considerações Especiais
Os pagamentos de capitação são pagamentos definidos, periódicos, por paciente (geralmente mensais) para cada indivíduo inscrito em um plano de seguro capitado. Por exemplo, um provedor pode ser pago por mês, por paciente, independentemente de quantas vezes o paciente vem para tratamento ou quantos serviços são necessários. Os programas de capitação podem abranger indivíduos ou famílias. Organizações de manutenção da saúde (HMOs) e associações de prática independente (IPAs) costumam usar programas de captação.
O pagamento varia de acordo com o contrato de capitação, mas geralmente são baseados em características como a idade do indivíduo inscrito no plano. Modificar o plano, de acordo com as características específicas de grupos de pacientes, é uma forma de compensar os provedores pelos cuidados médicos esperados para doenças semelhantes dentro de um grupo.
As companhias de seguros de saúde usam pagamentos de capitação para controlar os custos de saúde. Os pagamentos de capitação controlam o uso dos recursos de saúde, colocando o médico em risco financeiro pelos serviços ao paciente.
Ao mesmo tempo, para garantir que os pacientes não recebam atendimento abaixo do ideal devido à subutilização dos serviços de saúde, as seguradoras medem as taxas de utilização de recursos nas práticas médicas. Esses relatórios estão disponíveis publicamente e podem ser vinculados a recompensas financeiras, como bônus.
Uma grande desvantagem da captação é que ela incentiva os médicos a gastar menos tempo com os pacientes, ou seja, gastando apenas alguns minutos em consultas.
Exemplo de um Pagamento de Capitação
Um exemplo de captação seria um IPA – um tipo de HMO – que tem 5.000 pacientes. A IPA precisa garantir cobertura de seguro para seus pacientes para o próximo ano. Assim, firmaria um contrato de capitação com um médico.
O médico receberia um pagamento fixo para tratar todos os 5.000 pacientes. Por exemplo, digamos que a taxa de captação seja de US$ 400 por ano por paciente. O médico receberia US$ 2 milhões por ano da IPA. Em troca, o médico deveria cobrir todas as despesas relacionadas ao tratamento desses 5.000 pacientes.
A ideia é que nem todos os pacientes usem US$ 400 em serviços ao longo do ano. Alguns podem usar US $ 2.000, mas outros podem usar apenas US $ 100 ou nenhum. No geral, o médico está assumindo que (em média) os pacientes desta IPA usarão menos de US$ 400 cada em serviços.
O valor do pagamento da capitação é esperado sobre o quanto cada paciente deverá utilizar o serviço. Pacientes, como aqueles com condições preexistentes, provavelmente terão maiores necessidades e custos médicos esperados. É do interesse da IPA ou da HMO tentar estimar da melhor forma possível a utilização potencial dos serviços.
Caput (que significa cabeça) é a palavra latina da qual deriva a capitação. Capitação é o número de funcionários para um grupo (como IPA ou HMO) no qual as taxas são baseadas.
Perguntas frequentes sobre legendas
Resultado final
Os pagamentos de capitação são pagamentos feitos a prestadores de serviços de saúde para a prestação de serviços aos pacientes. Esses pagamentos são fixos e geralmente pagos mensalmente (com base em contratos anuais – ou seja, contratos de capitação).
Este sistema ajuda os médicos a reduzir os custos de contabilidade, contabilidade e outros custos operacionais. A capitação também beneficia o HMO ou IPA, garantindo que os provedores não realizem mais serviços do que o necessário. A ideia é que reduza o potencial de faturamento excessivo.
Destaques
Os pagamentos de capitação são projetados para reduzir os altos custos da saúde.
É usado por associações de médicos ou seguradoras para pagar hospitais ou médicos por paciente inscrito por um período de tempo específico.
As taxas para pagamentos de capitação são desenvolvidas usando custos locais e utilização média dos serviços
HMOs e IPAs tendem a se beneficiar de operar em um sistema de pagamento por capitação de saúde.
Os pagamentos de capitação são valores de pagamento fixos entre seguradoras e prestadores de serviços médicos como parte do sistema de pagamento de assistência médica por capitação.
PERGUNTAS FREQUENTES
Quais são as taxas de capitação?
A taxa de capitação, ou taxa de capitação, é o valor fixo pago de uma seguradora a um provedor. Este é o valor que é pago (geralmente mensalmente) para cobrir o custo dos serviços realizados para um paciente. As taxas de capitação podem ser mais baixas em áreas com maior população.
Qual é a diferença entre Capitação e Taxa de Serviço?
A capitação é um modelo que paga uma quantia fixa aos provedores com base no número de pacientes que eles têm ou atendem. Enquanto isso, a taxa por serviço (FFS) paga com base nos procedimentos ou serviços que os provedores realizam. Ambos os sistemas são usados no sistema de saúde dos EUA.
O que é um Contrato de Capitação?
Um acordo de capitação é um contrato real entre o HMO ou IPA e o provedor médico ou médico. Este acordo estabelece os detalhes e expectativas entre os dois, incluindo a quantia fixa de dinheiro (taxa) a ser paga ao prestador de cuidados de saúde.
