Pagamenti di capitolazione

Cosa sono i pagamenti di captazione?

sono pagamenti concordati in un contratto capitated da una compagnia di assicurazione sanitaria e da un fornitore di servizi sanitari. Sono pagamenti mensili fissi e prestabiliti ricevuti da un medico, una clinica o un ospedale per paziente iscritto a un piano sanitario o pro capite. La rata mensile viene calcolata con un anno di anticipo e rimane fissa per quell'anno, indipendentemente dalla frequenza con cui il paziente necessita di prestazioni.

Come funzionano i piani di pagamento della capitation

Le tariffe per i pagamenti in conto capitale sono sviluppate utilizzando i costi locali e l'utilizzo medio dei servizi e, pertanto, possono variare da una regione all'altra del paese. Molti piani stabiliscono pool di rischio come percentuale del pagamento della capitalizzazione.

Il denaro in questo pool di rischio viene trattenuto dal medico fino alla fine dell'anno fiscale. Se il piano sanitario va bene finanziariamente, il medico riceve questo denaro; se il piano sanitario va male, il denaro viene trattenuto per pagare le spese del deficit.

L'importo della capitazione sarà determinato, in parte, dal numero di prestazioni erogate e varierà da piano sanitario a piano sanitario. La maggior parte dei piani di pagamento in capitale per i servizi di assistenza primaria include aree di base dell'assistenza sanitaria:

• Servizi preventivi, diagnostici e terapeutici

• Iniezioni, vaccinazioni e farmaci somministrati in studio

• Esami di laboratorio ambulatoriali che vengono eseguiti in ufficio o presso un laboratorio designato

• Servizi di educazione sanitaria e consulenza svolti in ufficio

• Screening di routine della vista e dell'udito

Esistono due tipi di relazioni di capitazione. Il primo è dove il fornitore è pagato direttamente dall'assicuratore , chiamato anche capitalizzazione primaria. Quindi, una capitalizzazione secondaria è quella in cui un altro fornitore (come un laboratorio o uno specialista medico) viene pagato dai fondi del fornitore.

Un'altra forma di capitalizzazione può incoraggiare i servizi sanitari preventivi. Con capitazioni che incoraggiano la cura preventiva, il fornitore viene premiato per la fornitura di servizi di assistenza sanitaria preventiva. Ciò incentiva il medico o il fornitore ad evitare costosi servizi medici.

Gli accordi di capitolazione forniranno un elenco di servizi specifici inclusi nel contratto.

La capitation ha lo scopo di aiutare a limitare i costi eccessivi e l'esecuzione di servizi non necessari. Ma come rovescio della medaglia, potrebbe anche significare che i pazienti hanno meno tempo con il medico. I fornitori possono cercare di aumentare la redditività con il modello di capitation riducendo il tempo che i pazienti vedono dal medico.

Rispetto all'alternativa alla capitazione, tariffa per servizio (FFS), dovrebbe essere più conveniente, quindi i fornitori cercano di limitare il tempo faccia a faccia con i medici. FFS paga i fornitori in base al numero di servizi forniti, a differenza delle capitazioni che pagano in base al numero di partecipanti al gruppo. Studi di molti anni suggeriscono che la capitation è più conveniente tra i gruppi che hanno un numero elevato di individui con bisogni sanitari moderati.

Allo stesso tempo, è stato dimostrato che i sistemi di capitazione incoraggiano i medici a ridurre i servizi. Uno studio del Center for Studying Health System Change ha rilevato che il 7% dei medici in un sistema di capitazione riduce i servizi perché c'è un incentivo finanziario per farlo.

Vantaggi e svantaggi dei pagamenti di capitolazione

I pagamenti di capitation hanno vari vantaggi quando si tratta dell'alternativa: FFS. Tuttavia, alcuni fornitori potrebbero ancora optare per FFS dati i suoi vantaggi rispetto alla capitazione.

Vantaggi della capitolazione

L'alternativa ai pagamenti in capitation è FFS, dove i fornitori vengono pagati in base al numero di servizi forniti. Forse il più grande vantaggio dei contratti di capitalizzazione è che forniscono pagamenti fissi ai fornitori, dissuadendo l'incentivo a ordinare più procedure del necessario, il che può essere un problema con FFS (cioè la capitalizzazione fornisce una maggiore responsabilità del fornitore).

Inoltre, i pagamenti fissi per capitalizzazione offrono una maggiore certezza finanziaria per i fornitori. Possono concentrarsi su servizi faccia a faccia ed esplorare cure convenienti che forniscano il miglior trattamento. In questo senso, i fornitori hanno un maggiore incentivo a incoraggiare le cure preventive.

Svantaggi della capitazione

Sul lato negativo, un accordo di capitazione può indurre i fornitori a optare per farmaci o procedure meno costosi. Cioè, i fornitori scelgono di non utilizzare prodotti di marca per risparmiare denaro. La capitation può anche incoraggiare i fornitori ad arruolare un gran numero di pazienti, il che può portare a brevi visite per i pazienti e lunghi tempi di attesa.

Il rischio finanziario per i pazienti con gravi problemi medici è a carico del fornitore in caso di accordi di capitazione. Nelle aree ad alta popolazione, i tassi di capitazione potrebbero essere bassi. In tali circostanze, il fornitore può integrare il modello di capitation con FFS.

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Considerazioni speciali

I pagamenti di capitale sono definiti pagamenti periodici per paziente (di solito mensili) per ogni individuo iscritto a un piano assicurativo capitated. Ad esempio, un fornitore potrebbe essere pagato al mese, per paziente, indipendentemente dal numero di volte in cui il paziente si presenta per il trattamento o dal numero di servizi necessari. I programmi di capitolazione possono coprire individui o famiglie. Le organizzazioni di mantenimento della salute (HMO) e le associazioni di pratica indipendente (IPA) utilizzano spesso programmi di capitazione.

Il pagamento varia a seconda del contratto di capitazione, ma generalmente si basano su caratteristiche quali l'età dell'iscritto al piano. La modifica del piano, in base a caratteristiche specifiche per gruppi di pazienti, è un modo per compensare i fornitori per le cure mediche previste per disturbi simili all'interno di un gruppo.

Le compagnie di assicurazione sanitaria utilizzano i pagamenti in conto capitale per controllare i costi dell'assistenza sanitaria. I pagamenti della caption controllano l'uso delle risorse sanitarie mettendo il medico a rischio finanziario per i servizi ai pazienti.

Allo stesso tempo, al fine di garantire che i pazienti non ricevano cure non ottimali a causa del sottoutilizzo dei servizi sanitari, le compagnie assicurative misurano i tassi di utilizzo delle risorse negli studi medici. Questi rapporti sono disponibili pubblicamente e possono essere collegati a premi finanziari, come i bonus.

Uno dei principali inconvenienti della capitazione è che incentiva i medici a trascorrere meno tempo con i pazienti, ad esempio dedicando solo pochi minuti agli appuntamenti.

Esempio di pagamento della capitation

Un esempio di capitazione potrebbe essere un IPA, un tipo di HMO, che ha 5.000 pazienti. L'IPA deve garantire la copertura assicurativa per i suoi pazienti per il prossimo anno. Pertanto, stipulerebbe un contratto di capitazione con un medico.

Al medico sarebbe stato pagato un compenso fisso per curare tutti i 5.000 pazienti. Ad esempio, supponiamo che la quota di capitation sia di $ 400 all'anno per paziente. Il medico raccoglierebbe $ 2 milioni all'anno dall'IPA. In cambio, il medico dovrebbe coprire tutte le spese relative al trattamento di quei 5.000 pazienti.

L'idea è che non tutti i pazienti utilizzeranno $ 400 in servizi nel corso dell'anno. Alcuni possono utilizzare $ 2.000, ma altri possono utilizzare solo $ 100 o nessuno. Nel complesso, il medico presume che (in media) i pazienti di questo IPA utilizzeranno meno di $ 400 ciascuno in servizi.

L'importo del pagamento in capitation è previsto su quanto ogni paziente dovrebbe utilizzare il servizio. È probabile che i pazienti, come quelli con condizioni preesistenti, abbiano bisogni e costi medici previsti più elevati. È nell'interesse dell'IPA o dell'HMO cercare di stimare nel miglior modo possibile il potenziale utilizzo dei servizi.

Caput (che significa testa) è la parola latina da cui deriva la capitazione. Capitation è l'organico di un gruppo (come IPA o HMO) su cui si basano le commissioni.

Domande frequenti sulla capitaneria

Linea di fondo

I pagamenti di capitation sono pagamenti effettuati a fornitori di assistenza sanitaria per la fornitura di servizi ai pazienti. Questi pagamenti sono fissi e generalmente pagati mensilmente (basati su contratti annuali, ovvero contratti di capitalizzazione).

Questo sistema aiuta i medici a ridurre i costi di contabilità, contabilità e altri costi operativi. La capitation avvantaggia anche l'HMO o l'IPA assicurando che i fornitori non intraprendano più servizi del necessario. L'idea è che riduca il potenziale di fatturazione eccessiva.

Mette in risalto

• I pagamenti di capitale sono progettati per abbassare i costi elevati dell'assistenza sanitaria.

• Viene utilizzato da associazioni di medici o assicuratori per pagare ospedali o medici per paziente iscritto per un determinato periodo di tempo.

• Le tariffe per i pagamenti in conto capitale sono sviluppate utilizzando i costi locali e l'utilizzo medio dei servizi

• Gli HMO e gli IPA tendono a trarre vantaggio dall'operare in un sistema di pagamento della capitalizzazione sanitaria.

• I pagamenti di capitation sono importi di pagamento fissi tra assicuratori e fornitori di servizi sanitari nell'ambito del sistema di pagamento dell'assistenza sanitaria di capitation.

FAQ

Cosa sono le commissioni di partecipazione?

La quota di capitation, o tasso di capitation, è l'importo fisso pagato da un assicuratore a un fornitore. È l'importo che viene corrisposto (generalmente mensilmente) per coprire il costo delle prestazioni eseguite per un paziente. Le tasse di capitazione possono essere inferiori nelle aree ad alta popolazione.

Qual è la differenza tra capitation e fee-for-service?

Capitation è un modello che paga un importo fisso ai fornitori in base al numero di pazienti che hanno o vedono. Nel frattempo, la tariffa per servizio (FFS) paga in base alle procedure o ai servizi eseguiti dai fornitori. Entrambi questi sistemi sono utilizzati nel sistema sanitario statunitense.

Che cos'è un accordo di capitolazione?

Un accordo di capitation è un contratto effettivo tra l'HMO o l'IPA e il fornitore o il medico. Questo accordo stabilisce i dettagli e le aspettative tra i due, compreso l'importo fisso di denaro (commissione) da pagare all'operatore sanitario.