Paiements par capitation
Que sont les paiements par capitation ?
Les paiements par capitation sont des paiements convenus dans un contrat par capitation entre une compagnie d'assurance maladie et un prestataire médical. Il s'agit de paiements mensuels fixes et préétablis reçus par un médecin, une clinique ou un hôpital par patient inscrit à un plan de santé ou par habitant. Le paiement mensuel est calculé un an à l'avance et reste fixe pour cette année, quelle que soit la fréquence à laquelle le patient a besoin de services.
Comment fonctionnent les plans de paiement par capitation
Les taux des paiements par capitation sont établis en fonction des coûts locaux et de l'utilisation moyenne des services et peuvent donc varier d'une région du pays à l'autre. De nombreux régimes établissent des pools de risques en pourcentage du paiement par capitation.
L'argent de ce pool de risques est retenu par le médecin jusqu'à la fin de l'exercice. Si le plan de santé se porte bien financièrement, le fournisseur de soins médicaux reçoit cet argent ; si le plan de santé fonctionne mal, l'argent est conservé pour payer les dépenses déficitaires.
Le montant de la capitation sera déterminé, en partie, par le nombre de services fournis et variera d'un plan de santé à l'autre. La plupart des plans de paiement par capitation pour les services de soins primaires incluent des domaines de base des soins de santé :
Services de prévention, de diagnostic et de traitement
Injections, vaccinations et médicaments administrés au cabinet
Tests de laboratoire ambulatoires effectués au bureau ou dans un laboratoire désigné
Services d'éducation et de conseil en matière de santé dispensés au bureau
Dépistage visuel et auditif de routine
Il existe deux types de relations de capitation. Le premier est celui où le prestataire est payé directement par l' assureur , également appelé capitation primaire. Ensuite, une capitation secondaire est celle où un autre fournisseur (comme un laboratoire ou un médecin spécialiste) est payé sur les fonds du fournisseur.
Une autre forme de capitation peut encourager les services de santé préventifs. Avec des capitations qui encouragent les soins préventifs, le prestataire est récompensé pour fournir des services de soins de santé préventifs. Cela incite le médecin ou le prestataire à aider à éviter des services médicaux coûteux.
Les accords de capitation fourniront une liste de services spécifiques inclus dans le contrat.
La capitation est censée aider à limiter les coûts excessifs et l'exécution de services inutiles. Mais à la baisse, cela pourrait également signifier que les patients ont moins de temps de contact avec le médecin. Les prestataires peuvent chercher à augmenter la rentabilité dans le cadre du modèle de capitation en réduisant le temps pendant lequel les patients voient le médecin.
Par rapport à l'alternative à la capitation, la rémunération à l'acte (FFS), elle est censée être plus rentable, d'où la raison pour laquelle les prestataires cherchent à limiter le temps de contact avec les médecins. Le FFS paie les prestataires en fonction du nombre de services fournis, contrairement aux capitations qui paient en fonction du nombre de participants au groupe. Des études menées depuis de nombreuses années suggèrent que la capitation est plus rentable parmi les groupes qui comptent un grand nombre de personnes ayant des besoins de soins de santé modérés.
Dans le même temps, il a été démontré que les systèmes de capitation incitent les médecins à réduire les prestations. Une étude du Center for Studying Health System Change a révélé que 7% des médecins dans un système de capitation réduisent les services parce qu'il existe une incitation financière à le faire.
Avantages et inconvénients des paiements par capitation
Les paiements par capitation présentent divers avantages en ce qui concerne l'alternative—FFS. Cependant, certains prestataires peuvent toujours opter pour le FFS compte tenu de ses avantages par rapport à la capitation.
Avantages de la capitation
L'alternative aux paiements par capitation est le FFS, où les prestataires sont payés en fonction du nombre de services fournis. Le plus grand avantage des contrats de capitation est peut-être qu'ils fournissent des paiements fixes aux prestataires, dissuadant l'incitation à commander plus de procédures que nécessaire, ce qui peut être un problème avec les FFS (c'est-à-dire que la capitation offre une plus grande responsabilisation des prestataires).
De plus, les paiements fixes par capitation offrent une plus grande sécurité financière aux fournisseurs. Ils peuvent se concentrer sur les services en face à face et explorer des soins rentables qui offrent le meilleur traitement. Dans ce sens, les prestataires sont davantage incités à encourager les soins préventifs.
Inconvénients de la capitation
En revanche, un arrangement par capitation peut amener les prestataires à opter pour des médicaments ou des procédures moins coûteux. Autrement dit, les fournisseurs choisissent de ne pas utiliser de produits de marque pour économiser de l'argent. La capitation peut également encourager les prestataires à inscrire un grand nombre de patients, ce qui peut entraîner de courtes visites pour les patients et de longs temps d'attente.
Le risque financier pour les patients ayant des problèmes médicaux majeurs est supporté par le prestataire dans le cas d'accords de capitation. Dans les zones plus peuplées, les taux de capitation peuvent être faibles. Dans ces circonstances, le prestataire peut compléter le modèle de capitation avec FFS.
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Considérations particulières
Les paiements par capitation sont des paiements définis, périodiques et par patient (généralement mensuels) pour chaque individu inscrit à un régime d'assurance par capitation. Par exemple, un prestataire pourrait être payé par mois, par patient, quel que soit le nombre de fois où le patient se présente pour un traitement ou le nombre de services nécessaires. Les programmes de capitation peuvent couvrir des individus ou des familles. Les organisations de maintien de la santé (HMO) et les associations de pratique indépendante (IPA) utilisent souvent des programmes de capitation.
Le paiement varie selon l'entente de capitation, mais généralement, il est basé sur des caractéristiques telles que l'âge de l'individu inscrit au régime. La modification du régime, en fonction des spécificités des groupes de patients, est un moyen de dédommager les prestataires des soins médicaux attendus pour des affections similaires au sein d'un groupe.
Les compagnies d'assurance maladie utilisent des paiements par capitation pour contrôler les coûts des soins de santé. Les paiements par capitation contrôlent l'utilisation des ressources de soins de santé en faisant courir au médecin un risque financier pour les services aux patients.
Parallèlement, afin de s'assurer que les patients ne reçoivent pas des soins sous-optimaux en raison de la sous-utilisation des services de soins de santé, les compagnies d'assurance mesurent les taux d'utilisation des ressources dans les cabinets médicaux. Ces rapports sont accessibles au public et peuvent être liés à des récompenses financières, telles que des primes.
L'un des principaux inconvénients de la capitation est qu'elle incite les médecins à passer moins de temps avec les patients, c'est-à-dire à ne consacrer que quelques minutes aux rendez-vous.
Exemple de paiement par capitation
Un exemple de capitation serait un IPA - un type de HMO - qui compte 5 000 patients. L'IPA doit garantir une couverture d'assurance pour ses patients pour l'année à venir. Ainsi, il conclurait un contrat de capitation avec un médecin.
Le médecin recevrait un paiement fixe pour traiter les 5 000 patients. Par exemple, disons que les frais de capitation sont de 400 $ par an et par patient. Le médecin percevrait 2 millions de dollars par an auprès de l'API. En retour, le médecin devrait couvrir toutes les dépenses liées au traitement de ces 5 000 patients.
L'idée est que tous les patients n'utiliseront pas 400 $ en services au cours de l'année. Certains peuvent utiliser 2 000 $, mais d'autres peuvent n'utiliser que 100 $ ou rien du tout. Dans l'ensemble, le médecin suppose que (en moyenne) les patients de cette IPA utiliseront moins de 400 $ chacun en services.
Le montant du paiement par capitation est attendu en fonction de l'utilisation attendue du service par chaque patient. Les patients, tels que ceux qui ont des conditions préexistantes, sont susceptibles d'avoir des besoins et des coûts médicaux attendus plus élevés. Il est dans l'intérêt de l'IPA ou du HMO d'essayer d'estimer au mieux l'utilisation potentielle des services.
Caput (qui signifie tête) est le mot latin dont dérive la capitation. La capitation est l'effectif d'un groupe (comme IPA ou HMO) sur lequel les frais sont basés.
FAQ sur la capitation
Conclusion
Les paiements par capitation sont des paiements versés aux prestataires de soins de santé pour la prestation de services aux patients. Ces paiements sont fixes et généralement payés mensuellement (basés sur des contrats annuels, c'est-à-dire des contrats de capitation).
Ce système aide les médecins à réduire les frais de tenue de livres, de comptabilité et autres frais d'exploitation. La capitation profite également au HMO ou à l'IPA en garantissant que les prestataires n'entreprennent pas plus de services que nécessaire. L'idée est qu'il réduit le potentiel de facturation excessive.
Points forts
Les paiements par capitation sont conçus pour réduire les coûts élevés des soins de santé.
Il est utilisé par les associations de médecins ou les assureurs pour payer les hôpitaux ou les médecins par patient inscrit pendant une durée déterminée.
Les taux pour les paiements par capitation sont développés en utilisant les coûts locaux et l'utilisation moyenne des services
Les HMO et les IPA ont tendance à bénéficier d'un système de paiement par capitation des soins de santé.
Les paiements par capitation sont des montants de paiement fixes entre les assureurs et les prestataires médicaux dans le cadre du système de paiement des soins de santé par capitation.
FAQ
Que sont les frais de capitation ?
Les frais de capitation, ou taux de capitation, sont le montant fixe payé par un assureur à un fournisseur. Il s'agit du montant payé (généralement mensuellement) pour couvrir le coût des services rendus à un patient. Les frais de capitation peuvent être inférieurs dans les zones à forte population.
Quelle est la différence entre la capitation et la rémunération à l'acte ?
La capitation est un modèle qui verse un montant fixe aux prestataires en fonction du nombre de patients qu'ils ont ou voient. Pendant ce temps, la rémunération à l'acte (FFS) paie en fonction des procédures ou des services que les prestataires effectuent. Ces deux systèmes sont utilisés dans le système de santé américain.
Qu'est-ce qu'un accord de capitation ?
Un accord de capitation est un véritable contrat entre le HMO ou l'IPA et le prestataire médical ou le médecin. Cet accord énonce les détails et les attentes entre les deux, y compris le montant fixe d'argent (frais) à payer au fournisseur de soins de santé.
