Capitation Betalinger
Hvad er capitation-betalinger?
Kapitalbetalinger er betalinger, der er aftalt i en overført kontrakt af et sygeforsikringsselskab og en læge. De er faste, forudaftalte månedlige betalinger modtaget af en læge, klinik eller hospital pr. patient, der er tilmeldt en sundhedsordning, eller pr. indbygger. Den månedlige betaling beregnes et år forud og er fast for det år, uanset hvor ofte patienten har behov for ydelser.
Hvordan Capitation-betalingsplaner fungerer
Takster for capitation betalinger er udviklet ved hjælp af lokale omkostninger og gennemsnitlig udnyttelse af tjenester, og kan derfor variere fra en region i landet til en anden. Mange planer etablerer risikopuljer som en procentdel af kapitalbetalingen.
Penge i denne risikopulje tilbageholdes fra lægen indtil udgangen af regnskabsåret. Hvis sundhedsplanen klarer sig godt økonomisk, modtager lægen disse penge; hvis sundhedsplanen klarer sig dårligt, beholdes pengene til at betale underskudsudgifterne.
Beløbets størrelse bestemmes delvist af antallet af ydelser og vil variere fra sundhedsplan til sundhedsplan. De fleste capitation-betalingsplaner for primære sundhedsydelser omfatter grundlæggende sundhedsområder:
Forebyggende, diagnostiske og behandlingsmæssige tjenester
Injektioner, immuniseringer og medicin administreret på kontoret
Ambulante laboratorieundersøgelser, der udføres på kontoret eller på et udpeget laboratorium
Sundhedsundervisning og rådgivning udført på kontoret
Rutinemæssig syns- og hørescreening
Der er to typer kapitationsforhold. Den første er, hvor udbyderen betales direkte af forsikringsselskabet , også kaldet en primær capitation. Så er en sekundær capitation, hvor en anden udbyder (såsom et laboratorium eller en læge) bliver betalt af udbyderens midler.
En anden form for capitation kan tilskynde til forebyggende sundhedsydelser. Med capitations, der tilskynder til forebyggende pleje, belønnes udbyderen for at levere forebyggende sundhedsydelser. Dette tilskynder lægen eller udbyderen til at hjælpe med at undgå dyre medicinske tjenester.
Capitation-aftaler vil give en liste over specifikke inkluderede tjenester i kontrakten.
Capitation er beregnet til at hjælpe med at begrænse overdrevne omkostninger og udførelsen af unødvendige tjenester. Men på minussiden kan det også betyde, at patienterne får mindre facetime hos lægen. Udbydere kan søge at øge rentabiliteten under capitation-modellen ved at skære ned på den tid, patienterne ser lægen.
Sammenlignet med capitation-alternativet, fee-for-service (FFS), formodes det at være mere omkostningseffektivt, derfor er det grunden til, at udbydere ser på at begrænse mødetiden med læger. FFS betaler udbydere baseret på antallet af leverede tjenester - i modsætning til capitations, der betaler baseret på antallet af deltagere i gruppen. Undersøgelser fra mange år tyder på, at capitation er mere omkostningseffektivt blandt grupper, der har et stort antal individer med moderate sundhedsbehov.
Samtidig har det vist sig, at kapitationssystemer tilskynder læger til at reducere ydelserne. En undersøgelse af Center for Studying Health System Change viste, at 7 % af lægerne i et capitation-system reducerer tjenester, fordi der er økonomisk incitament til at gøre det.
Fordele og ulemper ved Capitation Betalinger
Kapitalbetalinger har forskellige fordele, når det kommer til alternativet - FFS. Nogle udbydere kan dog stadig vælge FFS på grund af dets fordele frem for capitation.
Fordele ved Capitation
Alternativet til capitation betalinger er FFS, hvor udbydere betales baseret på antallet af leverede tjenester. Den måske største fordel ved capitation-kontrakter er, at de giver faste betalinger til udbydere, hvilket afskrækker incitamentet til at bestille flere procedurer end nødvendigt, hvilket kan være et problem med FFS (dvs. capitation giver større udbyderansvar).
Ligeledes giver de faste betalinger ved capitation større økonomisk sikkerhed for udbyderne. De kan fokusere på ansigt-til-ansigt-tjenester og udforske omkostningseffektiv behandling, der giver den bedste behandling. På den måde har udbyderne et større incitament til at tilskynde til forebyggende pleje.
Ulemper ved Capitation
På den negative side kan en kapitationsordning få udbydere til at vælge billigere lægemidler eller procedurer. Det vil sige, at udbydere vælger ikke at bruge mærkevareprodukter for at spare penge. Capitation kan også tilskynde udbydere til at tilmelde et stort antal patienter, hvilket kan føre til korte besøg for patienter og lange ventetider.
Økonomisk risiko for patienter med større medicinske problemer bæres af udbyderen i tilfælde af capitation-aftaler. I højere befolkningsområder kan kapitationsraterne være på den lave side. Under disse omstændigheder kan udbyderen supplere capitation-modellen med FFS.
TTT
Særlige overvejelser
Kapitalbetalinger er definerede, periodiske, per-patientbetalinger (normalt månedlige) for hver person, der er tilmeldt en forsikringsplan. For eksempel kan en udbyder betales pr. måned, pr. patient, uanset hvor mange gange patienten kommer til behandling, eller hvor mange ydelser, der er nødvendige. Capitation-programmer kan dække enkeltpersoner eller familier. Sundhedsvedligeholdelsesorganisationer (HMO'er) og uafhængige praksisforeninger (IPA'er) bruger ofte kapitationsprogrammer.
Betalingen varierer afhængigt af kapitationsaftalen, men generelt er de baseret på karakteristika såsom alderen på den person, der er tilmeldt planen. Ændring af planen i henhold til specifikke karakteristika for grupper af patienter er en måde at kompensere udbydere for den medicinske behandling, der forventes for lignende lidelser inden for en gruppe.
Sygeforsikringsselskaber bruger capitation betalinger til at kontrollere sundhedsomkostninger. Kapitalbetalinger kontrollerer brugen af sundhedsressourcer ved at sætte lægen i økonomisk risiko for patientydelser.
For samtidig at sikre, at patienterne ikke får suboptimal pleje gennem underudnyttelse af sundhedsydelser, måler forsikringsselskaberne ressourceudnyttelsen i lægepraksis. Disse rapporter er offentligt tilgængelige og kan knyttes til økonomiske belønninger, såsom bonusser.
En stor ulempe ved capitation er, at det tilskynder læger til at bruge mindre tid med patienter – dvs. kun at bruge et par minutter på aftaler.
Eksempel på en Capitation-betaling
Et hovedeksempel ville være en IPA - en type HMO - der har 5.000 patienter. IPA skal sikre forsikringsdækning for sine patienter for det kommende år. Dermed ville den indgå en kapitationskontrakt med en læge.
Lægen ville blive betalt en fast betaling for at behandle alle 5.000 patienter. Lad os f.eks. sige, at capitationsgebyret er $400 pr. år pr. patient. Lægen ville indsamle $2 millioner om året fra IPA. Til gengæld forventes det, at lægen dækker alle udgifter i forbindelse med behandling af disse 5.000 patienter.
Tanken er, at ikke alle patienter vil bruge $400 i ydelser i løbet af året. Nogle bruger måske $2.000, men andre bruger måske kun $100 eller slet ingen. Samlet set antager lægen, at (i gennemsnit) patienterne fra denne IPA vil bruge mindre end $400 hver i tjenester.
Capitationsbetalingsbeløbet forventes ud fra, hvor meget hver patient forventes at bruge tjenesten. Patienter, såsom dem med allerede eksisterende tilstande, vil sandsynligvis have højere forventede medicinske behov og omkostninger. Det er i IPA's eller HMO's bedste interesse at forsøge at estimere den potentielle udnyttelse af tjenester bedst muligt.
Caput (som betyder hoved) er det latinske ord, som capitation er afledt af. Capitation er antallet af ansatte for en gruppe (såsom IPA eller HMO), som gebyrerne er baseret på.
Ofte stillede spørgsmål om overskrift
Bundlinie
Kapitalbetalinger er betalinger til sundhedsudbydere for at levere tjenester til patienter. Disse betalinger er faste og betales generelt månedligt (baseret på årlige kontrakter - dvs. capitation-kontrakter).
Dette system hjælper læger med at reducere bogføring, regnskab og andre driftsomkostninger. Capitation gavner også HMO eller IPA ved at sikre, at udbydere ikke udfører flere tjenester end nødvendigt. Tanken er, at det reducerer risikoen for overdreven fakturering.
Højdepunkter
Kapitalbetalinger er designet til at sænke de høje sundhedsomkostninger.
Det bruges af lægeforeninger eller forsikringsselskaber til at betale hospitaler eller læger pr. indskrevet patient i et bestemt tidsrum.
Takster for capitationsbetalinger udvikles ved hjælp af lokale omkostninger og gennemsnitlig udnyttelse af tjenester
HMO'er og IPA'er har tendens til at drage fordel af at operere i et sundhedsvæsenets kapitalbetalingssystem.
Capitation-betalinger er faste betalingsbeløb mellem forsikringsselskaber og lægeudbydere som en del af capitation-sundhedsbetalingssystemet.
Ofte stillede spørgsmål
Hvad er capitationsgebyrer?
Capitation fee, eller capitation rate, er det faste beløb, der betales fra et forsikringsselskab til en udbyder. Dette er det beløb, der betales (generelt månedligt) for at dække omkostningerne ved ydelser udført for en patient. Capitationsgebyrer kan være lavere i højere befolkningsområder.
Hvad er forskellen mellem Capitation og Fee-For-Service?
Capitation er en model, der betaler et fast beløb til udbydere baseret på antallet af patienter, de har eller ser. I mellemtiden betaler FFS (fee-for-service) baseret på de procedurer eller tjenester, som udbyderne udfører. Begge disse systemer bruges i det amerikanske sundhedssystem.
Hvad er en Capitation Agreement?
En capitation-aftale er en egentlig kontrakt mellem HMO eller IPA og lægen eller lægen. Denne aftale fastlægger detaljerne og forventningerne mellem de to, herunder det faste beløb (gebyr), der skal betales til sundhedsplejersken.
