वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा

वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा क्या है?

वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा गैर सरकारी संस्थाओं द्वारा प्रदान और प्रशासित स्वास्थ्य बीमा है। यह बीमित व्यक्ति के लिए चिकित्सा व्यय और विकलांगता आय को कवर कर सकता है।

2020 तक, 1,096 स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं ने नेशनल एसोसिएशन ऑफ इंश्योरेंस कमिश्नर्स (NAIC) के साथ बयान दर्ज किए,. जो एक गैर-लाभकारी संस्था है जो अमेरिकी बीमा उद्योग के लिए मानक निर्धारित करती है और बीमा नियामकों को सहायता प्रदान करती है।

वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा को समझना

वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियां मुख्य रूप से लाभ के लिए सार्वजनिक और निजी वाहक द्वारा बेची जाती हैं। आम तौर पर, लाइसेंस प्राप्त एजेंट और दलाल जनता या समूह के सदस्यों को योजनाएं बेचते हैं; हालांकि, ग्राहक कई मामलों में कैरियर से सीधे खरीदारी भी कर सकते हैं। ये नीतियां उनके द्वारा प्रदान की जाने वाली विशिष्ट कवरेज की मात्रा और प्रकारों में व्यापक रूप से भिन्न होती हैं।

शब्द "वाणिज्यिक" इस प्रकार की नीतियों को बीमा से अलग करता है जो एक सार्वजनिक या सरकारी कार्यक्रम, जैसे मेडिकेड, मेडिकेयर, या स्टेट चिल्ड्रन हेल्थ इंश्योरेंस प्रोग्राम (SCHIP) द्वारा प्रदान किया जाता है। व्यापक शब्दों में, किसी भी प्रकार का स्वास्थ्य बीमा कवरेज जो सरकार द्वारा संचालित कार्यक्रम द्वारा प्रदान या रखरखाव नहीं किया जाता है, उसे एक प्रकार का वाणिज्यिक बीमा माना जा सकता है।

अधिकांश व्यावसायिक स्वास्थ्य बीमा योजनाओं को या तो एक पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ) या स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (एचएमओ) के रूप में संरचित किया जाता है । इन दो प्रकार की योजनाओं के बीच मुख्य अंतर यह है कि एक एचएमओ को रोगियों को नेटवर्क के भीतर प्रदाताओं और सुविधाओं का उपयोग करने की आवश्यकता होती है यदि वे लागत को कवर करने के लिए बीमा चाहते हैं, जबकि एक पीपीओ रोगियों को नेटवर्क से बाहर जाने देता है (हालांकि उनकी आउट-ऑफ-पॉकेट लागत अधिक हो सकता है)।

इसके अलावा, एचएमओ को रोगियों को एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक चुनने की आवश्यकता होती है, जो केंद्रीय प्रदाता के रूप में कार्य करता है और अन्य विशेषज्ञों और स्वास्थ्य देखभाल चिकित्सकों द्वारा प्रदान की जाने वाली देखभाल का समन्वय करता है। किसी विशेषज्ञ को देखने के लिए प्राथमिक से रेफ़रल अक्सर आवश्यक होते हैं।

$31 बिलियन

नेशनल एसोसिएशन ऑफ इंश्योरेंस कमिश्नर्स (NAIC) के अनुसार, 2020 में अमेरिकी स्वास्थ्य बीमा उद्योग की शुद्ध आय। 2019 के मुकाबले प्रॉफिट मार्जिन 3.8 फीसदी बढ़ा।

वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा योजनाओं के प्रकार

वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा को इसके नवीनीकरण प्रावधानों और प्रदान किए गए चिकित्सा लाभों के प्रकार के अनुसार वर्गीकृत किया जा सकता है। वाणिज्यिक नीतियों को व्यक्तिगत रूप से या समूह योजना के हिस्से के रूप में बेचा जा सकता है और सार्वजनिक या निजी कंपनियों द्वारा पेश किया जाता है। कुछ बीमा कार्यक्रम गैर-लाभकारी संस्थाओं के रूप में संचालित होते हैं, अक्सर एक बड़े, लाभकारी उद्यम के संबद्ध या क्षेत्रीय संचालन के रूप में।

वाणिज्यिक बाजार में स्वास्थ्य बीमा आमतौर पर एक नियोक्ता के माध्यम से प्राप्त किया जाता है। क्योंकि नियोक्ता आमतौर पर प्रीमियम के कम से कम एक हिस्से को कवर करते हैं, यह अक्सर कर्मचारियों के लिए स्वास्थ्य कवरेज प्राप्त करने का एक लागत प्रभावी तरीका होता है। नियोक्ता अक्सर आकर्षक दरें और शर्तें प्राप्त करने में सक्षम होते हैं क्योंकि वे बीमाकर्ताओं के साथ अनुबंध पर बातचीत करते हैं और उन्हें बड़ी संख्या में पॉलिसी ग्राहकों की पेशकश कर सकते हैं।

सरकार द्वारा प्रदान किया गया और/या प्रशासित स्वास्थ्य बीमा मुख्य रूप से करों के माध्यम से वित्त पोषित होता है। यह अक्सर विशेष समूहों के लिए आरक्षित होता है, जैसे कि वरिष्ठ (मेडिकेयर), कम आय वाले रोगी (मेडिकेड), और पूर्व-सैन्य कर्मियों (वयोवृद्ध स्वास्थ्य प्रशासन कार्यक्रम)। सरकार द्वारा प्रायोजित बीमा के अन्य उदाहरणों में भारतीय स्वास्थ्य सेवा (IHS), राज्य बाल स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम (SCHIP), और TRICARE शामिल हैं।

स्व-नियोजित लोग और छोटे व्यवसाय के मालिक स्वास्थ्य बीमा कवरेज खरीद सकते हैं, लेकिन उनके लिए एक पेशेवर संगठन या स्थानीय समूह के माध्यम से समूह योजना के माध्यम से शामिल होने का प्रयास करना अक्सर आर्थिक रूप से फायदेमंद होता है।

एक वाणिज्यिक बीमा योजना का विशिष्ट विवरण व्यापक रूप से भिन्न हो सकता है और उस कंपनी द्वारा निर्धारित किया जाता है जो योजना प्रदान करती है। राज्य नियामक और विधायी निकाय भी कुछ पहलुओं को निर्धारित करते हैं कि योजनाओं की पेशकश करने के लिए क्या आवश्यक है और उन्हें कैसे काम करना चाहिए। ये कानून इस बात के लिए भी अधिदेश स्थापित करते हैं कि कैसे और कब बीमाकर्ताओं को इनवॉइस का भुगतान करना चाहिए और प्रदाताओं और रोगियों की प्रतिपूर्ति करनी चाहिए, साथ ही साथ बीमाकर्ता को लाभ का भुगतान करने के लिए पर्याप्त पूंजी रखने के लिए कितनी धनराशि आरक्षित रखनी चाहिए।

हाइलाइट्स

• अधिकांश वाणिज्यिक बीमा समूह-प्रायोजित बीमा के रूप में प्रदान किया जाता है, जो एक नियोक्ता द्वारा दिया जाता है।

• गैर-सरकारी एजेंसियां व्यावसायिक स्वास्थ्य बीमा प्रदान करती हैं और उसका प्रशासन करती हैं।

• हालांकि सरकार द्वारा प्रशासित नहीं, बड़ी मात्रा में योजना प्रसाद, प्रत्येक राज्य द्वारा विनियमित और पर्यवेक्षण किया जाता है।

• दो सबसे लोकप्रिय प्रकार की व्यावसायिक स्वास्थ्य बीमा योजनाएं पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ) और स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (एचएमओ) हैं।

सामान्य प्रश्न

वाणिज्यिक और निजी स्वास्थ्य बीमा में क्या अंतर है?

तकनीकी रूप से, कोई अंतर नहीं है: वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा निजी जारीकर्ताओं द्वारा प्रदान किया जाता है-सरकार द्वारा प्रायोजित स्वास्थ्य बीमा के विपरीत, जो संघीय एजेंसियों द्वारा प्रदान किया जाता है। वाणिज्यिक बीमा किसी नियोक्ता द्वारा प्रायोजित किया जा सकता है या किसी व्यक्ति द्वारा निजी तौर पर खरीदा जा सकता है। अधिकांश निजी बीमा प्रदाता लाभकारी कंपनियां हैं, लेकिन वे गैर-लाभकारी संगठन भी हो सकते हैं।

वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा के उदाहरण क्या हैं?

सामान्य प्रकार के वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा में एचएमओ, पीपीओ, पीओएस (पॉइंट-ऑफ-सर्विस) योजनाएं, एचआरए (स्वास्थ्य प्रतिपूर्ति खाते), और एलटीसी (दीर्घकालिक देखभाल) योजनाएं शामिल हैं। मेडिकेयर ए वैंटेज,. मेडिगैप और अन्य मेडिकेयर पूरक योजनाएं वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा के रूप में भी गिनी जाती हैं। दंत योजनाओं और दृष्टि योजनाओं को शामिल करने के लिए यह शब्द सामान्य स्वास्थ्य बीमा से भी विस्तृत हो सकता है।

क्या ओबामाकेयर वाणिज्यिक बीमा है?

Obamacare (किफायती देखभाल अधिनियम के लिए एक उपनाम) एक संघीय कानून है जिसका उपयोग अक्सर राज्य स्वास्थ्य एक्सचेंजों या बाजारों के माध्यम से प्राप्त व्यक्तिगत स्वास्थ्य बीमा के संदर्भ में किया जाता है। ये योजनाएं निजी कंपनियों द्वारा पेश की जाती हैं, इसलिए तकनीकी रूप से वे वाणिज्यिक बीमा हैं-हालांकि उन्हें कुछ संघीय अनिवार्य दिशानिर्देशों का पालन करना पड़ता है।