Kaupallinen sairausvakuutus
Mikä on kaupallinen sairausvakuutus?
Kaupallinen sairausvakuutus on valtiosta riippumattomien tahojen tarjoama ja hallinnoima sairausvakuutus. Se voi kattaa vakuutetun sairauskulut ja työkyvyttömyystulot.
Vuoteen 2020 mennessä 1 096 sairausvakuutusyhtiötä jätti lausunnon National Association of Insurance Commissionersille (NAIC),. voittoa tavoittelemattomalle järjestölle, joka asettaa standardeja Yhdysvaltain vakuutusalalle ja tukee vakuutusalan sääntelyviranomaisia.
Kaupallisen sairausvakuutuksen ymmärtäminen
Kaupallisia sairausvakuutuksia myyvät pääasiassa voittoa tavoittelevat julkiset ja yksityiset lentoyhtiöt. Yleensä lisensoidut agentit ja välittäjät myyvät suunnitelmia yleisölle tai ryhmän jäsenille; Asiakkaat voivat kuitenkin monissa tapauksissa ostaa myös suoraan operaattorilta. Nämä vakuutukset vaihtelevat suuresti niiden tarjoaman erityissuojan määrässä ja tyypeissä.
Termi "kaupallinen" erottaa tämäntyyppiset vakuutukset julkisen tai valtion ohjelman, kuten Medicaid, Medicare tai State Children's Health Insurance Program (SCHIP) tarjoamista vakuutuksista. Yleisesti ottaen mitä tahansa sairausvakuutusturvaa, jota ei tarjoa tai ylläpidetä valtion ylläpitämän ohjelman kautta, voidaan pitää eräänlaisena kaupallisena vakuutuksena.
Useimmat kaupalliset sairausvakuutussuunnitelmat on strukturoitu joko ensisijaisen palveluntarjoajan organisaatioksi (PPO) tai terveydenhuoltoorganisaatioksi (HMO). Suurin ero näiden kahden tyyppisten suunnitelmien välillä on se, että HMO vaatii potilaita käyttämään verkon palveluntarjoajia ja tiloja, jos he haluavat vakuutuksen kattamaan kustannukset, kun taas PPO antaa potilaiden mennä verkon ulkopuolelle (vaikka heidän omat kustannukset ovat omat voi olla suurempi).
Lisäksi HMO:t vaativat potilaita valitsemaan yhden perusterveydenhuollon lääkärin, joka toimii keskeisenä palveluntarjoajana ja koordinoi muiden erikoislääkäreiden ja terveydenhuollon ammattilaisten tarjoamaa hoitoa. Erikoislääkärin käyntiin tarvitaan usein lähetteet ensisijaisilta.
31 miljardia dollaria
Yhdysvaltain sairausvakuutusalan nettotulot vuonna 2020 National Association of Insurance Commissionersin (NAIC) mukaan. Voittomarginaalit kasvoivat 3,8 % vuoteen 2019 verrattuna.
Kaupallisten sairausvakuutussuunnitelmien tyypit
Kaupallinen sairausvakuutus voidaan luokitella sen uusimisehtojen ja tarjottujen lääketieteellisten etuuksien tyypin mukaan. Kaupallisia vakuutuksia voidaan myydä yksittäin tai osana ryhmäsuunnitelmaa, ja niitä tarjoavat julkiset tai yksityiset yritykset. Joitakin vakuutusohjelmia käytetään voittoa tavoittelemattomina yhteisöinä, usein suuremman voittoa tavoittelevan yrityksen sidoksissa tai alueellisessa toiminnassa.
Sairausvakuutus kaupallisilla markkinoilla hankitaan yleensä työnantajan kautta. Koska työnantajat yleensä maksavat ainakin osan vakuutusmaksuista, tämä on usein työntekijöille kustannustehokas tapa saada sairausvakuutus. Työnantajat voivat usein saada houkuttelevia hintoja ja ehtoja, koska he neuvottelevat sopimuksista vakuutusyhtiöiden kanssa ja voivat tarjota heille suuren määrän vakuutusasiakkaita.
Valtion tarjoama ja/tai hallinnoima sairausvakuutus rahoitetaan pääosin veroilla. Se on usein varattu tietyille ryhmille, kuten eläkeläisille (Medicare), pienituloisille potilaille (Medicaid) ja entiselle sotilashenkilöstölle (Veterans Health Administration -ohjelmat). Muita esimerkkejä valtion tukemista vakuutuksista ovat Intian terveyspalvelu (IHS), valtion lasten sairausvakuutusohjelma (SCHIP) ja TRICARE.
Itsenäiset ammatinharjoittajat ja pienyritysten omistajat voivat ostaa sairausvakuutuksen, mutta heille on usein taloudellisesti hyödyllistä yrittää liittyä ryhmäsuunnitelman kautta ammattijärjestön tai paikallisen ryhmän kautta.
Kaupallisen vakuutussuunnitelman yksityiskohdat voivat vaihdella suuresti, ja suunnitelman tarjoava yritys määrittää ne. Valtion sääntely- ja lainsäädäntöelimet määräävät myös tiettyjä näkökohtia siitä, mitä suunnitelmien on tarjottava ja miten niiden on toimittava. Näissä laeissa määrätään myös siitä, kuinka ja milloin vakuutuksenantajien on maksettava laskut ja korvattava palveluntarjoajille ja potilaille, sekä määrät varoja, jotka vakuutuksenantajan on pidettävä varauksessa, jotta sillä on riittävästi pääomaa etuuksien maksamiseen.
Kohokohdat
Suurin osa kaupallisista vakuutuksista tarjotaan työnantajan tarjoamana ryhmävakuutuksena.
Valtioista riippumattomat virastot tarjoavat ja hallinnoivat niin kutsuttua kaupallista sairausvakuutusta.
Vaikka suunnitelmat eivät ole hallituksen hallinnoimia, ne ovat suurelta osin kunkin osavaltion sääntelemiä ja valvomia.
Kaksi suosituimmista kaupallisten sairausvakuutussuunnitelmien tyypeistä ovat ensisijaisen palveluntarjoajan organisaatio (PPO) ja terveydenhuoltoorganisaatio (HMO).
UKK
Mitä eroa on kaupallisella ja yksityisellä sairausvakuutuksella?
Teknisesti eroa ei ole: kaupallisen sairausvakuutuksen tarjoavat yksityiset liikkeeseenlaskijat – toisin kuin valtion tukema sairausvakuutus, jota liittovaltion virastot tarjoavat. Kaupallinen vakuutus voi olla työnantajan rahoittama tai yksityishenkilön ostama yksityisesti. Useimmat yksityiset vakuutusyhtiöt ovat voittoa tavoittelevia yrityksiä, mutta ne voivat olla myös voittoa tavoittelemattomia organisaatioita.
Mitä ovat esimerkkejä kaupallisista sairausvakuutuksista?
Yleisiä kaupallisia sairausvakuutuksia ovat HMO:t, PPO:t, POS (point-of-service) -suunnitelmat, HRA:t (terveyskorvaustilit) ja LTC (pitkäaikaisen hoidon) suunnitelmat. Medicare A -etu,. Medigap ja muut Medicaren lisäsuunnitelmat lasketaan myös kaupallisiksi sairausvakuutuksiksi. Termi voi myös laajentua yleisestä sairausvakuutuksesta käsittämään hammaslääkärisuunnitelmat ja visiosuunnitelmat.
Onko Obamacare kaupallinen vakuutus?
Obamacare (lempinimi Affordable Care Actille) on liittovaltion laki, jota käytetään usein viittaamaan yksittäisiin sairausvakuutuksiin, jotka on saatu osavaltioiden terveyspörsseistä tai markkinapaikoista. Näitä suunnitelmia tarjoavat yksityiset yritykset, joten teknisesti ne ovat kaupallisia vakuutuksia, vaikka niiden on noudatettava joitain liittovaltion määräämiä ohjeita.
