Assurance maladie commerciale
Qu'est-ce que l'assurance maladie commerciale ?
L'assurance maladie commerciale est une assurance maladie fournie et administrée par des entités non gouvernementales. Elle peut couvrir les frais médicaux et la rente d'invalidité de l'assuré.
En 2020, 1 096 assureurs maladie ont déposé des déclarations auprès de la National Association of Insurance Commissioners (NAIC),. une organisation à but non lucratif qui établit des normes pour le secteur américain de l'assurance et fournit un soutien aux régulateurs d'assurance.
Comprendre l'assurance maladie commerciale
Les polices d'assurance maladie commerciales sont principalement vendues par des transporteurs publics et privés à but lucratif. Généralement, les agents et courtiers agréés vendent des plans au public ou aux membres du groupe ; cependant, les clients peuvent également acheter directement auprès du transporteur dans de nombreux cas. Ces politiques varient considérablement dans le montant et les types de couverture spécifique qu'ils fournissent.
Le terme « commercial » distingue ces types de polices de l'assurance fournie par un programme public ou gouvernemental, tel que Medicaid, Medicare ou le programme d'assurance maladie pour enfants de l'État (SCHIP). En termes généraux, tout type de couverture d'assurance maladie qui n'est pas fourni ou maintenu par un programme géré par le gouvernement peut être considéré comme un type d'assurance commerciale.
La plupart des régimes d'assurance maladie commerciaux sont structurés soit comme une organisation de fournisseur privilégié (PPO) ou comme une organisation de maintien de la santé (HMO). La principale différence entre ces deux types de plans est qu'un HMO oblige les patients à utiliser des prestataires et des établissements au sein du réseau s'ils souhaitent qu'une assurance couvre les coûts, tandis qu'un PPO permet aux patients de sortir du réseau (bien que leurs frais remboursables peut être plus grand).
En outre, les HMO exigent que les patients choisissent un médecin de soins primaires, qui sert de fournisseur central et coordonne les soins fournis par d'autres spécialistes et praticiens de la santé. Les références du primaire sont souvent nécessaires pour voir un spécialiste.
31 milliards de dollars
Les bénéfices nets du secteur américain de l'assurance maladie en 2020, selon la National Association of Insurance Commissioners (NAIC). Les marges bénéficiaires ont augmenté de 3,8 % par rapport à 2019.
Types de régimes d'assurance maladie commerciaux
L'assurance maladie commerciale peut être classée en fonction de ses dispositions de renouvellement et du type de prestations médicales fournies. Les polices commerciales peuvent être vendues individuellement ou dans le cadre d'un régime collectif et sont offertes par des compagnies publiques ou privées. Certains programmes d'assurance sont exploités en tant qu'entités à but non lucratif, souvent en tant qu'opération affiliée ou régionale d'une plus grande entreprise à but lucratif.
L'assurance maladie sur le marché commercial est généralement obtenue par l'intermédiaire d'un employeur. Étant donné que les employeurs couvrent généralement au moins une partie des primes, il s'agit souvent d'un moyen rentable pour les employés d'obtenir une couverture santé. Les employeurs sont souvent en mesure d'obtenir des tarifs et des conditions attractifs car ils négocient des contrats avec les assureurs et peuvent leur proposer un grand nombre de clients.
L'assurance maladie fournie et/ou gérée par le gouvernement est principalement financée par les impôts. Il est souvent réservé à des groupes particuliers, tels que les personnes âgées (Medicare), les patients à faible revenu (Medicaid) et les anciens militaires (programmes de la Veterans Health Administration). D'autres exemples d'assurance parrainée par le gouvernement comprennent l'Indian Health Service (IHS), le State Children's Health Insurance Program (SCHIP) et TRICARE.
Les travailleurs indépendants et les propriétaires de petites entreprises peuvent souscrire une assurance maladie, mais il est souvent financièrement avantageux pour eux d'essayer d'adhérer via un plan collectif par le biais d'une organisation professionnelle ou d'un groupe local.
Les détails spécifiques d'un plan d'assurance commerciale peuvent varier considérablement et sont déterminés par la compagnie qui offre le plan. Les organismes réglementaires et législatifs de l'État dictent également certains aspects de ce que les plans doivent offrir et de la manière dont ils doivent fonctionner. Ces lois établissent également des mandats sur la manière et le moment où les assureurs doivent payer les factures et rembourser les prestataires et les patients, ainsi que le montant des fonds que l'assureur doit garder en réserve pour disposer d'un capital suffisant pour verser les prestations.
Points forts
La plupart des assurances commerciales sont fournies sous forme d'assurance parrainée par un groupe, offerte par un employeur.
Les organismes non gouvernementaux fournissent et administrent ce qu'on appelle l'assurance-maladie commerciale.
Bien qu'elles ne soient pas administrées par le gouvernement, les offres de plans sont, dans une large mesure, réglementées et supervisées par chaque État.
Deux des types les plus populaires de plans d'assurance maladie commerciale sont l'organisation de fournisseur préféré (PPO) et l'organisation de maintien de la santé (HMO).
FAQ
Quelle est la différence entre l'assurance maladie commerciale et privée ?
Techniquement, il n'y a pas de différence : l'assurance maladie commerciale est fournie par des émetteurs privés, par opposition à l'assurance maladie parrainée par le gouvernement, qui est fournie par des agences fédérales. L'assurance commerciale peut être parrainée par un employeur ou souscrite à titre privé par un particulier. La plupart des assureurs privés sont des entreprises à but lucratif, mais il peut aussi s'agir d'organisations à but non lucratif.
Quels sont les exemples d'assurance maladie commerciale ?
Les types courants d'assurance maladie commerciale comprennent les HMO, les PPO, les plans POS (point de service), les HRA (comptes de remboursement de la santé) et les plans LTC (soins de longue durée). Medicare Avantage,. Medigap et d'autres plans complémentaires de Medicare comptent également comme une assurance maladie commerciale. Le terme peut également s'étendre de l'assurance maladie générale pour inclure les régimes de soins dentaires et les régimes de vision.
Obamacare est-il une assurance commerciale ?
Obamacare (un surnom pour l'Affordable Care Act) est une loi fédérale qui est souvent utilisée pour désigner l'assurance maladie individuelle obtenue par le biais d'échanges ou de marchés de santé d'État. Ces plans sont offerts par des entreprises privées, donc techniquement, ce sont des assurances commerciales, bien qu'ils doivent suivre certaines directives fédérales.
