Insurans Kesihatan Komersial
Apakah Insurans Kesihatan Komersial?
Insurans kesihatan komersial ialah insurans kesihatan yang disediakan dan ditadbir oleh entiti bukan kerajaan. Ia boleh menampung perbelanjaan perubatan dan pendapatan hilang upaya untuk orang yang diinsuranskan.
Sehingga 2020, 1,096 penanggung insurans kesihatan memfailkan penyata dengan Persatuan Pesuruhjaya Insurans Kebangsaan (NAIC),. sebuah badan bukan untung yang menetapkan piawaian untuk industri insurans AS dan memberikan sokongan kepada pengawal selia insurans.
Memahami Insurans Kesihatan Komersial
Polisi insurans kesihatan komersial dijual terutamanya oleh pembawa awam dan swasta yang mengaut keuntungan. Secara amnya, ejen dan broker berlesen menjual pelan kepada orang ramai atau ahli kumpulan; walau bagaimanapun, pelanggan juga boleh membeli terus daripada pembawa dalam banyak keadaan. Polisi ini berbeza secara meluas dalam jumlah dan jenis perlindungan khusus yang mereka sediakan.
Istilah "komersial" membezakan jenis polisi ini daripada insurans yang disediakan oleh program awam atau kerajaan, seperti Medicaid, Medicare atau Program Insurans Kesihatan Kanak-kanak Negeri (SCHIP). Secara umum, sebarang jenis perlindungan insurans kesihatan yang tidak disediakan atau diselenggara oleh program yang dikendalikan oleh kerajaan boleh dianggap sebagai jenis insurans komersial.
Kebanyakan pelan insurans kesihatan komersial distrukturkan sebagai sama ada organisasi penyedia pilihan (PPO) atau organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMO). Perbezaan utama antara kedua-dua jenis pelan ini ialah HMO memerlukan pesakit menggunakan penyedia dan kemudahan dalam rangkaian jika mereka mahu insurans untuk menampung kos, manakala PPO membenarkan pesakit pergi ke luar rangkaian (walaupun kos keluar dari poket mereka mungkin lebih besar).
Selain itu, HMO memerlukan pesakit memilih seorang doktor penjagaan primer, yang bertindak sebagai penyedia pusat dan menyelaraskan penjagaan yang diberikan oleh pakar dan pengamal penjagaan kesihatan lain. Rujukan dari peringkat rendah selalunya diperlukan untuk berjumpa pakar.
$31 Bilion
Pendapatan bersih industri insurans kesihatan AS pada 2020, menurut Persatuan Pesuruhjaya Insurans Kebangsaan (NAIC). Margin keuntungan meningkat 3.8% berbanding 2019.
Jenis Pelan Insurans Kesihatan Komersial
Insurans kesihatan komersial boleh dikategorikan mengikut peruntukan pembaharuannya dan jenis manfaat perubatan yang disediakan. Polisi komersial boleh dijual secara individu atau sebagai sebahagian daripada pelan kumpulan dan ditawarkan oleh syarikat awam atau swasta. Sesetengah program insurans dikendalikan sebagai entiti bukan untung, selalunya sebagai operasi gabungan atau serantau bagi perusahaan untung yang lebih besar.
Insurans kesihatan dalam pasaran komersial biasanya diperoleh melalui majikan. Oleh kerana majikan biasanya menanggung sekurang-kurangnya sebahagian daripada premium, ini selalunya merupakan cara yang kos efektif untuk pekerja mendapatkan perlindungan kesihatan. Majikan selalunya boleh mendapatkan kadar dan terma yang menarik kerana mereka berunding kontrak dengan syarikat insurans dan boleh menawarkan mereka sejumlah besar pelanggan polisi.
Insurans kesihatan yang disediakan dan/atau ditadbir oleh kerajaan terutamanya dibiayai melalui cukai. Ia sering dikhaskan untuk kumpulan tertentu, seperti warga emas (Medicare), pesakit berpendapatan rendah (Medicaid), dan bekas kakitangan tentera (program Pentadbiran Kesihatan Veteran). Contoh lain insurans tajaan kerajaan termasuk Perkhidmatan Kesihatan India (IHS), Program Insurans Kesihatan Kanak-Kanak Negeri (SCHIP) dan TRICARE.
Orang yang bekerja sendiri dan pemilik perniagaan kecil boleh membeli perlindungan insurans kesihatan, tetapi selalunya menguntungkan dari segi kewangan untuk mereka mencuba dan menyertai melalui pelan kumpulan melalui organisasi profesional atau kumpulan tempatan.
Butiran khusus pelan insurans komersial boleh berbeza-beza secara meluas dan ditentukan oleh syarikat yang menawarkan pelan tersebut. Badan kawal selia dan perundangan negeri juga menentukan aspek tertentu tentang perkara yang perlu ditawarkan oleh rancangan dan cara ia mesti beroperasi. Undang-undang ini juga menetapkan mandat untuk bagaimana dan bila penanggung insurans mesti membayar invois dan membayar balik pembekal dan pesakit, serta jumlah dana yang mesti disimpan oleh penanggung insurans untuk mempunyai modal yang mencukupi untuk membayar faedah.
Sorotan
Kebanyakan insurans komersial disediakan sebagai insurans tajaan kumpulan, yang ditawarkan oleh majikan.
Agensi bukan kerajaan menyediakan dan mentadbir apa yang dipanggil insurans kesihatan komersial.
Walaupun tidak ditadbir oleh kerajaan, tawaran pelan, pada tahap yang besar, dikawal dan diawasi oleh setiap negeri.
Dua daripada jenis pelan insurans kesihatan komersial yang paling popular ialah organisasi penyedia pilihan (PPO) dan organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMO).
Soalan Lazim
Apakah Perbezaan Antara Insurans Kesihatan Komersial dan Swasta?
Secara teknikal, tiada perbezaan: Insurans kesihatan komersial disediakan oleh pengeluar swasta—berbanding dengan insurans kesihatan tajaan kerajaan, yang disediakan oleh agensi persekutuan. Insurans komersial mungkin ditaja oleh majikan atau dibeli secara persendirian oleh individu. Kebanyakan penyedia insurans swasta adalah syarikat untung, tetapi mereka juga boleh menjadi organisasi bukan untung.
Apakah Contoh Insurans Kesihatan Komersial?
Jenis insurans kesihatan komersial yang biasa termasuk pelan HMO, PPO, POS (point-of-service), HRA (akaun pembayaran balik kesihatan) dan pelan LTC (penjagaan jangka panjang). Medicare A dvantage,. Medigap dan pelan tambahan Medicare yang lain dikira sebagai insurans kesihatan komersial juga. Istilah ini juga boleh meluas daripada insurans kesihatan am untuk memasukkan pelan pergigian dan pelan penglihatan.
Adakah Insurans Komersial Obamacare?
Obamacare (nama panggilan untuk Akta Penjagaan Mampu Mampu) ialah undang-undang persekutuan yang sering digunakan untuk merujuk kepada insurans kesihatan individu yang diperoleh melalui bursa kesihatan negeri atau pasaran. Pelan ini ditawarkan oleh syarikat swasta, jadi secara teknikalnya ia adalah insurans komersial—walaupun mereka perlu mengikut beberapa garis panduan yang dimandatkan oleh persekutuan.
