Maksimum ude af lommen

Hvad er et out-of-pocket maksimum?

Et egenkapitalmaksimum er det højeste beløb, du skal betale om året for dækkede sundhedsydelser. Når du har brugt dette beløb i dit planår på selvrisiko , selvbetalinger og medforsikring for pleje og tjenester i netværket, betaler dit sygeforsikringsselskab 100 % af dine sundhedsydelser.

Et selvkostmaksimum hjælper dig med at kontrollere udgifterne til dit sundhedsvæsen, fordi du ved det maksimale, du nogensinde skal betale om et år. Maksimumsværdien for markedspladsplaner må ikke overstige et fastsat beløb hvert år. For planåret 2022 er dette beløb $8.700 for en person og $17.400 for en familie.

Out-of-pocket maksimumsværdier hjælper enkeltpersoner og familier med at undgå store økonomiske problemer forbundet med høje sundhedsudgifter i år, hvor de har brug for meget behandling. Der er dog nogle undtagelser, så sørg for at forstå, hvad der er og ikke er dækket. Ellers kan du ende med en grim overraskelse.

Forståelse af out-of-pocket maksimum

Generelt er et egenbetalingsmaksimum det mest, du skal betale om året for dækkede sundhedsydelser. Når du har brugt op til dette beløb på dit sundhedsvæsen på et år, betaler dit sygeforsikringsselskab 100 % af dine sundhedsudgifter. Selvrisiko, selvbetalinger og co-assurance tæller alle med i din egen lomme i henhold til Affordable Care Act.

I praksis er det dog lidt mere kompliceret end som så.

Der er f.eks. nogle omkostninger, som ikke er inkluderet i dit kassebeløb. Disse omfatter:

Dine forsikringspræmier
Alt, hvad du bruger på tjenester, dækker din plan ikke
Pleje og tjenester uden for netværket
Omkostninger over det tilladte beløb for en tjeneste, som en udbyder kan opkræve

Disse undtagelser betyder, at selv når du når dit dækningsmaksimum for året, skal du stadig betale dine præmier for at forblive dækket. Du bør også være forsigtig med at bruge netværksudbydere af sundhedsydelser, hvis du vil kontrollere omkostningerne til dit sundhedsvæsen, fordi omkostninger uden for netværket ikke tæller med i dit out-of-pocket maksimum.

Desuden tæller omkostninger, der ikke betragtes som dækkede udgifter, ikke med i lommens maksimum. For eksempel, hvis den forsikrede betaler $2.000 for en elektiv operation, der ikke er dækket, vil dette beløb ikke tælle med i det maksimale. Det betyder, at du kan ende med at betale mere end egenkapitalgrænsen i et givet år.

Maksimumsgrænser for egen lomme

Det højeste maksimum, du skal betale, er kontrolleret af føderal lovgivning. Regeringen har fastsat grænser, der styrer, hvor meget sundhedsforsikringsselskaber kan opkræve for dækkede ydelser om året. Disse er:

For 2022-planåret: Lommegrænsen for en Marketplace-plan må ikke være mere end $8.700 for en person og $17.400 for en familie.
For 2021-planåret: Lommegrænsen for en Marketplace-plan må ikke være mere end $8.550 for en person og $17.100 for en familie.

Valg af et maksimum i lommen

Forskellige sundhedsordninger har forskellige maks. grænser, så du kan have et valg, når det kommer til dit maks.

Generelt bør du vælge den plan, der har det laveste maksimum. Dette vil holde det maksimale beløb, du bruger om året, så lavt som muligt. Forsikringsselskaber afbalancerer dog de egenkapitalmaksimum, de tilbyder, mod de præmier, de opkræver.

Det betyder, at planer med lave egenbetalingsmaksimum har høje præmier og omvendt. For eksempel har Health Insurance Marketplace Bronze og Sølv sundhedsplaner generelt lavere månedlige præmier og højere out-of-pocket grænser. Guld- og Platinum-planerne, som har højere månedlige præmier, har typisk lavere out-of-pocket-grænser.

Reduktioner af omkostningsdeling

Individer og familier med lavere indkomst kan kvalificere sig til reducerede egenbetalingsmaksimum gennem omkostningsdelingsrabatter. For at være berettiget skal du opfylde indkomstkrav og tilmelde dig en Health Insurance Marketplace-plan i sølvkategorien.

Reduktioner af omkostningsdeling giver en række fordele:

Du får en lavere selvrisiko. For eksempel, hvis en bestemt Silver-plan har en $750 fradragsberettiget, og du er kvalificeret til omkostningsdelingsreduktioner, kan din selvrisiko for den samme plan være $300 eller $500, afhængigt af din indkomst.
Du vil have lavere egenbetaling eller samforsikring. Det er de betalinger, du foretager, hver gang du får pleje - for eksempel $ 30 for et lægebesøg.
Du vil have et lavere maks. I stedet for 5.000 USD kan dit maksimum for en bestemt Silver-plan være 3.000 USD.

Dette er dog kun eksempler. For at se, hvordan omkostningsdelingsreduktioner kan påvirke, hvor meget du betaler for sundhedspleje, skal du købe Silver-planer på Marketplace.

Der er også særlige reduktionsregler for omkostningsdeling for amerikanske indianere og indfødte i Alaska.

Maksimum i lommen vs. selvrisiko

Et egenbetalingsmaksimum er forskelligt fra en plans selvrisiko.

De penge, du betaler for dækkede ydelser, går først til din selvrisiko. Selvrisikoen er det beløb, du skal betale, før din forsikring træder i kraft. Så, når du har opfyldt selvrisikoen, kan du være ansvarlig for en procentdel af de dækkede omkostninger (dette kaldes coinsurance). Disse betalinger tæller med i dit kontante maksimum. Når du når det beløb, betaler forsikringen 100 % af de dækkede udgifter.

Maksimumseksempel fra lommen

Her er et eksempel på, hvordan out-of-pocket maksimumsværdier fungerer. Antag, at dit maksimum er $6.000, din selvrisiko er $4.500, og din medforsikring er 40%.

Hvis du har dækket operation, der koster $10.000, betaler du først din $4.500 selvrisiko, som derefter efterlader en $5.500-regning. Fordi din coinsurance er 40%, ville du skylde yderligere 2.200 $, og forsikringsselskabet ville dække de resterende 3.300 $ - det vil sige, hvis du ikke havde et maksimum.

Dine årlige udgifter er dog begrænset til $6.000. Du har allerede betalt $4.500, så du betaler kun $1.500 af saldoen på $5.500. Forsikringsselskabet henter de resterende $4.000. Dine samlede omkostninger for operationen er $6.000, og opfølgningsbesøg hos din læge i netværket betales af din forsikring, fordi du allerede har opfyldt dit lommens maksimum for året.

Bundlinjen

Et egenbetalingsmaksimum er generelt det maksimale, du vil betale for sundhedsydelser på et år. Der er dog vigtige undtagelser, så sørg for, at du forstår, hvad der er og ikke er dækket af dit out-of-pocket maksimum.

Højdepunkter

Du kan generelt vælge mellem en række planer med forskellige out-of-pocket grænser. Planer med lavere egenkapital-maksimum har dog normalt højere præmier, og dem med højere out-of-pocket-maksimum har lavere præmier.
Et egenbetalingsmaksimum, også kaldet en egenbetalingsgrænse, er det højeste, en sygeforsikringsforsikringstager vil betale hvert år for dækkede sundhedsudgifter.
Når denne grænse er nået, vil din sundhedsordning dække 100 % af dine kvalificerede udgifter.
Nogle individer (eller familier) kan kvalificere sig til lavere egenkapitalmaksimum, hvis de tjener under visse indkomstgrænser eller opfylder andre krav.