الحد الأقصى من الجيب
ما هو الحد الأقصى من الجيب؟
الحد الأقصى من الجيب هو أقصى ما يجب عليك دفعه سنويًا مقابل خدمات الرعاية الصحية المغطاة. عندما تنفق هذا المبلغ في سنة خطتك على الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك للرعاية والخدمات داخل الشبكة ، فإن شركة التأمين الصحي الخاصة بك ستدفع 100٪ من خدمات الرعاية الصحية الخاصة بك.
يساعدك الحد الأقصى من الجيب على التحكم في تكلفة الرعاية الصحية الخاصة بك لأنك تعرف الحد الأقصى الذي سيتعين عليك دفعه في أي عام. لا يمكن أن يتجاوز الحد الأقصى من الجيب لخطط السوق مبلغًا محددًا كل عام. بالنسبة لعام خطة 2022 ، يبلغ هذا المبلغ 8700 دولار للفرد و 17400 دولار للعائلة.
تساعد الحدود القصوى من الجيب الأفراد والعائلات على تجنب المشاكل المالية الكبيرة المرتبطة بارتفاع تكاليف الرعاية الصحية في السنوات التي يحتاجون فيها إلى الكثير من العلاج. ومع ذلك ، هناك بعض الاستثناءات ، لذا تأكد من فهم ما هو مغطى وما لا يتم تغطيته. خلاف ذلك ، قد ينتهي بك الأمر بمفاجأة سيئة.
فهم الحدود القصوى
بشكل عام ، يعتبر الحد الأقصى من الجيب هو أقصى ما يجب عليك دفعه سنويًا مقابل خدمات الرعاية الصحية المغطاة. عندما تنفق ما يصل إلى هذا المبلغ على رعايتك الصحية في غضون عام ، ستدفع شركة تأمين الرعاية الصحية الخاصة بك 100٪ من تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بك. يتم احتساب كل من المبالغ المقتطعة والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك ضمن الحد الأقصى من جيبك بموجب قانون الرعاية الميسرة.
لكن من الناحية العملية ، الأمر أكثر تعقيدًا من ذلك بقليل.
على سبيل المثال ، هناك بعض التكاليف التي لم يتم تضمينها في الحد الأقصى من الجيب. وتشمل هذه:
أي شيء تنفقه مقابل الخدمات التي لا تغطيها خطتك
الرعاية والخدمات خارج الشبكة
تكاليف أعلى من المبلغ المسموح به لخدمة قد يفرضها مقدم الخدمة
تعني هذه الاستثناءات أنه حتى عندما تصل إلى الحد الأقصى من جيبك لهذا العام ، فلا يزال يتعين عليك دفع أقساط التأمين الخاصة بك للبقاء مغطى. يجب أيضًا أن تكون حريصًا على استخدام مقدمي الرعاية الصحية داخل الشبكة إذا كنت ترغب في التحكم في تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بك ، لأن التكاليف خارج الشبكة لا تُحسب ضمن الحد الأقصى من جيبك.
أيضًا ، لا يتم احتساب التكاليف التي لا تعتبر نفقات مغطاة ضمن الحد الأقصى من الجيب. على سبيل المثال ، إذا دفع المؤمن له 2000 دولار لإجراء عملية جراحية اختيارية غير مغطاة ، فلن يتم احتساب هذا المبلغ ضمن الحد الأقصى. هذا يعني أنه قد ينتهي بك الأمر إلى دفع أكثر من الحد المسموح به من الجيب في عام معين.
الحدود القصوى خارج الجيب
يتحكم القانون الفيدرالي في أعلى حد يمكنك دفعه من الجيب. وضعت الحكومة حدودًا تتحكم في مقدار رسوم شركات التأمين على الرعاية الصحية مقابل الخدمات المغطاة سنويًا. هؤلاء هم:
بالنسبة لسنة الخطة 2022: لا يمكن أن يتجاوز الحد الأقصى لخطة Marketplace 8700 دولار للفرد و 17400 دولار للعائلة.
بالنسبة لعام الخطة 2021: لا يمكن أن يتجاوز الحد الأقصى لخطة Marketplace 8.550 دولارًا للفرد و 17100 دولارًا للعائلة.
اختيار الحد الأقصى من الجيب
تمتلك خطط الرعاية الصحية المختلفة حدودًا قصوى مختلفة من الجيب ، لذلك قد يكون لديك خيار عندما يتعلق الأمر بالحد الأقصى من الجيب.
بشكل عام ، يجب عليك اختيار الخطة ذات الحد الأقصى الأدنى من الجيب. سيؤدي ذلك إلى إبقاء الحد الأقصى للمبلغ الذي تنفقه سنويًا عند أدنى مستوى ممكن. ومع ذلك ، فإن شركات التأمين توازن بين الحد الأقصى من الجيب الذي تقدمه مقابل الأقساط التي تفرضها.
هذا يعني أن الخطط ذات الحد الأقصى المنخفض من الجيب لها أقساط عالية والعكس صحيح. على سبيل المثال ، تتمتع الخطط الصحية البرونزية والفضية من سوق التأمين الصحي عمومًا بأقساط شهرية أقل وحدود أعلى للنفقات الشخصية. الخطط الذهبية والبلاتينية ، والتي لها أقساط شهرية أعلى ، عادة ما يكون لها حدود أقل من الجيب.
تخفيضات تقاسم التكاليف
قد يتأهل الأفراد والأسر من ذوي الدخل المنخفض للحصول على حد أقصى مخفض من الجيب من خلال خصومات تخفيض التكلفة المشتركة. لكي تكون مؤهلاً ، يجب أن تفي بمتطلبات الدخل وأن تسجل في خطة سوق التأمين الصحي في الفئة الفضية.
تقدم تخفيضات تقاسم التكاليف مجموعة من الفوائد:
سيكون لديك خصم أقل. على سبيل المثال ، إذا كانت خطة Silver معينة تحتوي على مبلغ قابل للخصم قدره 750 دولارًا ، وكنت مؤهلاً لتخفيضات مشاركة التكلفة ، فقد يكون المبلغ المقتطع لنفس الخطة 300 دولارًا أو 500 دولارًا ، اعتمادًا على دخلك.
سيكون لديك مدفوعات مشتركة أو تأمين مشترك أقل. هذه هي المبالغ التي تدفعها في كل مرة تحصل فيها على رعاية - على سبيل المثال ، 30 دولارًا لزيارة الطبيب.
سيكون لديك حد أقصى أقل من الجيب. بدلاً من 5000 دولار ، يمكن أن يكون الحد الأقصى من الجيب لخطة فضية معينة 3000 دولار.
هذه مجرد أمثلة. لمعرفة كيف يمكن أن تؤثر تخفيضات مشاركة التكلفة على المبلغ الذي تدفعه مقابل الرعاية الصحية ، تسوق لشراء خطط الفضة في السوق.
هناك أيضًا قواعد خاصة لخفض التكلفة المشتركة للهنود الأمريكيين وسكان ألاسكا الأصليين.
الحد الأقصى من الجيب مقابل المبلغ المقتطع
يختلف الحد الأقصى من الجيب عن المبلغ القابل للخصم في الخطة.
الأموال التي تدفعها مقابل الخدمات المغطاة تذهب للخصم أولاً. المبلغ المقتطع هو المبلغ الذي يجب عليك دفعه قبل بدء التأمين الخاص بك. وبعد ذلك ، عندما تستوفي المبلغ المقتطع ، قد تكون مسؤولاً عن نسبة مئوية من التكاليف المغطاة (وهذا ما يسمى بالتأمين المشترك). يتم احتساب هذه المدفوعات ضمن الحد الأقصى من جيبك. عندما تصل إلى هذا المبلغ ، تدفع خطة التأمين 100٪ من النفقات المغطاة.
مثال خارج الجيب الأقصى
فيما يلي مثال على كيفية عمل الحد الأقصى من الجيب. افترض أن الحد الأقصى من جيبك هو 6000 دولار ، وأن المبلغ المقتطع هو 4500 دولار ، والتأمين المشترك الخاص بك هو 40 ٪.
إذا كنت قد غطيت عملية جراحية تكلفتها 10000 دولار ، فستدفع أولاً 4500 دولار للخصم ، مما يترك فاتورة تبلغ 5500 دولار. نظرًا لأن التأمين المشترك الخاص بك هو 40٪ ، فستدين بمبلغ 2200 دولارًا آخر ، وستغطي شركة التأمين المبلغ المتبقي البالغ 3300 دولار - أي إذا لم يكن لديك حد أقصى من الجيب.
ومع ذلك ، فإن نفقاتك السنوية محددة بحد أقصى 6000 دولار. لقد دفعت بالفعل 4500 دولار ، لذا فأنت تدفع 1500 دولار فقط من رصيد 5500 دولار. تلتقط شركة التأمين المبلغ المتبقي وقدره 4000 دولار. تبلغ التكلفة الإجمالية للجراحة 6000 دولار ، وزيارات المتابعة مع طبيبك داخل الشبكة يدفعها التأمين الخاص بك لأنك قد استوفيت بالفعل الحد الأقصى من جيبك لهذا العام.
الخط السفلي
الحد الأقصى من الجيب بشكل عام هو الحد الأقصى الذي ستدفعه مقابل الرعاية الصحية في عام. ومع ذلك ، هناك استثناءات مهمة ، لذا تأكد من فهم ما هو مغطى وما لا يتم تغطيته في الحد الأقصى من الجيب.
قد يتأهل الأفراد والأسر من ذوي الدخل المنخفض للحصول على حد أقصى مخفض من الجيب من خلال خصومات تخفيض التكلفة المشتركة. لكي تكون مؤهلاً ، يجب أن تفي بمتطلبات الدخل وأن تسجل في خطة سوق التأمين الصحي في الفئة الفضية.
يسلط الضوء
يمكنك عمومًا الاختيار من بين مجموعة من الخطط ذات حدود مختلفة. ومع ذلك ، فإن الخطط ذات الحدود القصوى المنخفضة عادةً ما يكون لها أقساط أعلى ، وتلك ذات الحد الأقصى الأعلى من الجيب لها أقساط أقل.
الحد الأقصى من الجيب ، والذي يشار إليه أيضًا باسم الحد الأقصى من الجيب ، هو أكبر مبلغ يدفعه حامل بوليصة التأمين الصحي كل عام لتغطية نفقات الرعاية الصحية.
عند الوصول إلى هذا الحد ، ستغطي خطتك الصحية 100٪ من نفقاتك المؤهلة.
قد يتأهل بعض الأفراد (أو العائلات) للحصول على حد أقصى أدنى من الجيب إذا كانوا يكسبون أقل من عتبات دخل معينة أو يستوفون متطلبات أخرى.
