Gasto máximo de bolsillo
¿Qué es un desembolso máximo?
Un desembolso máximo es lo máximo que debe pagar por año por los servicios de atención médica cubiertos. Cuando haya gastado esta cantidad en el año de su plan en deducibles,. copagos y coseguros para atención y servicios dentro de la red, su aseguradora de salud pagará el 100% de sus servicios de atención médica.
Un desembolso máximo lo ayuda a controlar el costo de su atención médica porque sabe el máximo que tendrá que pagar en un año. El desembolso máximo para los planes del mercado no puede ser superior a un monto fijo cada año. Para el año del plan 2022, esta cantidad es de $8,700 para una persona y $17,400 para una familia.
Los desembolsos máximos ayudan a las personas y familias a evitar problemas financieros importantes asociados con los altos costos de atención médica en los años en que necesitan mucho tratamiento. Sin embargo, hay algunas excepciones, asà que asegúrese de entender qué está y qué no está cubierto. De lo contrario, puede terminar con una desagradable sorpresa.
Comprensión de los gastos máximos de bolsillo
En general, un desembolso máximo es lo máximo que debe pagar por año por los servicios de atención médica cubiertos. Cuando haya gastado hasta esta cantidad en su atención médica en un año, su aseguradora de atención médica pagará el 100% de sus costos de atención médica. Los deducibles, los copagos y el coseguro cuentan para su desembolso máximo según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
En la práctica, sin embargo, es un poco más complicado que eso.
Por ejemplo, hay algunos costos que no están incluidos en su desembolso máximo. Éstos incluyen:
Todo lo que gaste en servicios que su plan no cubra
Atención y servicios fuera de la red
Costos por encima del monto permitido por un servicio que un proveedor puede cobrar
Estas excepciones significan que incluso cuando alcance su gasto máximo de bolsillo para el año, aún tendrá que pagar sus primas para mantener la cobertura. También debe tener cuidado de usar proveedores de atención médica dentro de la red si desea controlar los costos de su atención médica, ya que los costos fuera de la red no cuentan para su desembolso máximo.
Además, los costos que no se consideran gastos cubiertos no cuentan para el desembolso máximo. Por ejemplo, si el asegurado paga $2,000 por una cirugÃa electiva que no está cubierta, esa cantidad no contará para el máximo. Esto significa que podrÃa terminar pagando más que el lÃmite de gastos de bolsillo en un año determinado.
LÃmites máximos de gastos de bolsillo
El desembolso máximo más alto que tendrá que pagar está controlado por la ley federal. El gobierno ha establecido lÃmites que controlan cuánto pueden cobrar las aseguradoras de atención médica por los servicios cubiertos por año. Estos son:
Para el año del plan 2022: el lÃmite de gastos de bolsillo para un plan del Mercado no puede ser más de $8,700 para una persona y $17,400 para una familia.
Para el año del plan 2021: el lÃmite de gastos de bolsillo para un plan del Mercado no puede ser más de $8,550 para una persona y $17,100 para una familia.
Elegir un desembolso máximo
Los diferentes planes de atención médica tienen diferentes lÃmites máximos de gastos de bolsillo, por lo que puede elegir cuando se trata de su máximo de gastos de bolsillo.
En general, debe elegir el plan con el desembolso máximo más bajo. Esto mantendrá la cantidad máxima que gasta por año lo más baja posible. Sin embargo, las compañÃas de seguros equilibran los desembolsos máximos que ofrecen con las primas que cobran.
Esto significa que los planes con gastos máximos de bolsillo bajos tienen primas altas y viceversa. Por ejemplo, los planes de salud Bronce y Plata del Mercado de Seguros Médicos generalmente tienen primas mensuales más bajas y lÃmites de gastos de bolsillo más altos. Los planes Gold y Platinum, que tienen primas mensuales más altas, suelen tener lÃmites de gastos de bolsillo más bajos.
Reducciones de costos compartidos
Las personas y familias de bajos ingresos pueden calificar para gastos máximos de bolsillo reducidos a través de descuentos de reducción de costos compartidos. Para ser elegible, debe cumplir con los requisitos de ingresos e inscribirse en un plan del Mercado de Seguros Médicos en la categorÃa Plata.
Las reducciones de costos compartidos ofrecen una variedad de beneficios:
Tendrás un deducible más bajo. Por ejemplo, si un plan Silver en particular tiene un deducible de $750 y usted califica para reducciones de costos compartidos, su deducible para el mismo plan podrÃa ser de $300 o $500, según sus ingresos.
Tendrás copagos o coseguros más bajos. Estos son los pagos que realiza cada vez que recibe atención, por ejemplo, $30 por una visita al médico.
Tendrá un desembolso máximo más bajo. En lugar de $5,000, su desembolso máximo para un plan Silver en particular podrÃa ser de $3,000.
Sin embargo, estos son solo ejemplos. Para ver cómo las reducciones de costos compartidos pueden afectar la cantidad que paga por la atención médica, compre planes Plata en el Mercado.
También existen reglas especiales de reducción de costos compartidos para los indios americanos y los nativos de Alaska.
Máximo de bolsillo frente a deducible
Un desembolso máximo es diferente del deducible de un plan.
El dinero que paga por los servicios cubiertos se destina primero a su deducible. El deducible es la cantidad que debe pagar antes de que su seguro entre en vigencia. Luego, cuando haya alcanzado el deducible, puede ser responsable de un porcentaje de los costos cubiertos (esto se denomina coseguro). Estos pagos cuentan para su gasto máximo de bolsillo. Cuando alcanza esa cantidad, el plan de seguro paga el 100% de los gastos cubiertos.
Ejemplo de gasto máximo de bolsillo
Este es un ejemplo de cómo funcionan los gastos máximos de bolsillo. Suponga que su desembolso máximo es de $6,000, su deducible es de $4,500 y su coseguro es del 40%.
Si tiene una cirugÃa cubierta que cuesta $10,000, primero pagará su deducible de $4,500, que luego deja una factura de $5,500. Debido a que su coseguro es del 40 %, deberá otros $2200 y la compañÃa de seguros cubrirá los $3300 restantes, es decir, si no tuviera un desembolso máximo.
Sin embargo, sus gastos anuales tienen un tope de $6,000. Ya pagó $4,500, por lo que solo paga $1,500 del saldo de $5,500. La compañÃa de seguros se hace cargo de los $4,000 restantes. El costo total de la cirugÃa es de $6,000 y las visitas de seguimiento con su médico dentro de la red son pagadas por su seguro porque ya alcanzó su desembolso máximo por año.
La lÃnea de fondo
Un desembolso máximo es, en general, el máximo que pagará por atención médica en un año. Sin embargo, hay excepciones importantes, asà que asegúrese de entender qué está y qué no está cubierto en su desembolso máximo.
Las personas y familias de bajos ingresos pueden calificar para gastos máximos de bolsillo reducidos a través de descuentos de reducción de costos compartidos. Para ser elegible, debe cumplir con los requisitos de ingresos e inscribirse en un plan del Mercado de Seguros Médicos en la categorÃa Plata.
Reflejos
Por lo general, puede elegir entre una variedad de planes con diferentes lÃmites de gastos de bolsillo. Sin embargo, los planes con gastos máximos de bolsillo más bajos normalmente tienen primas más altas, y aquellos con gastos máximos de bolsillo más altos tienen primas más bajas.
Un desembolso máximo, también conocido como lÃmite de desembolso personal, es lo máximo que el titular de una póliza de seguro de salud pagará cada año por los gastos de atención de la salud cubiertos.
Cuando se alcance este lÃmite, su plan de salud cubrirá el 100% de sus gastos calificados.
Algunas personas (o familias) pueden calificar para gastos máximos de bolsillo más bajos si ganan por debajo de ciertos umbrales de ingresos o cumplen con otros requisitos.
