Out-of-Pocket-Maximum

Was ist ein Out-of-Pocket-Maximum?

Ein Selbstbeteiligungshöchstbetrag ist der Höchstbetrag, den Sie pro Jahr für versicherte Gesundheitsleistungen zahlen müssen. Wenn Sie diesen Betrag in Ihrem Planjahr für Selbstbehalte,. Zuzahlungen und Mitversicherungen für netzinterne Pflege und Dienstleistungen ausgegeben haben, zahlt Ihre Krankenversicherung 100 % Ihrer Gesundheitsleistungen.

Ein Selbstbeteiligungshöchstbetrag hilft Ihnen, die Kosten Ihrer Gesundheitsversorgung zu kontrollieren, da Sie den Höchstbetrag kennen, den Sie jemals in einem Jahr bezahlen müssen. Der Zuzahlungshöchstbetrag für Marketplace-Pläne darf jedes Jahr einen festgelegten Betrag nicht überschreiten. Für das Planjahr 2022 beträgt dieser Betrag 8.700 USD für eine Einzelperson und 17.400 USD für eine Familie.

Selbstbeteiligungshöchstbeträge helfen Einzelpersonen und Familien, größere finanzielle Probleme im Zusammenhang mit hohen Gesundheitskosten in Jahren zu vermeiden, in denen sie viele Behandlungen benötigen. Es gibt jedoch einige Ausnahmen, stellen Sie also sicher, dass Sie verstehen, was abgedeckt ist und was nicht. Andernfalls kann es passieren, dass Sie am Ende eine böse Überraschung erleben.

Out-of-Pocket-Höchstwerte verstehen

Im Allgemeinen ist ein Selbstbeteiligungshöchstbetrag der Höchstbetrag, den Sie pro Jahr für versicherte Gesundheitsleistungen zahlen müssen. Wenn Sie in einem Jahr bis zu diesem Betrag für Ihre Gesundheitsversorgung ausgegeben haben, übernimmt Ihre Krankenversicherung 100 % Ihrer Gesundheitskosten. Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen zählen alle zu Ihrem Selbstbeteiligungshöchstbetrag gemäß dem Affordable Care Act.

In der Praxis ist es jedoch etwas komplizierter.

Beispielsweise gibt es einige Kosten, die nicht in Ihrem Selbstbeteiligungsmaximum enthalten sind. Diese beinhalten:

Ihre Versicherungsprämien
Alles, was Sie für Dienstleistungen ausgeben, die Ihr Plan nicht abdeckt
Pflege und Dienstleistungen außerhalb des Netzes
Kosten über dem zulässigen Betrag für eine Dienstleistung, die ein Anbieter in Rechnung stellen kann

Diese Ausnahmen bedeuten, dass Sie Ihre Prämien zahlen müssen, um versichert zu bleiben, selbst wenn Sie Ihr Jahreshöchstbetrag erreichen. Sie sollten auch darauf achten, netzwerkinterne Gesundheitsdienstleister in Anspruch zu nehmen, wenn Sie die Kosten Ihrer Gesundheitsversorgung kontrollieren möchten, da die netzwerkexternen Kosten nicht auf Ihren Selbstbeteiligungshöchstbetrag angerechnet werden.

Außerdem werden Kosten, die nicht als gedeckte Ausgaben gelten, nicht auf die maximale Selbstbeteiligung angerechnet. Wenn der Versicherte beispielsweise 2.000 US-Dollar für eine nicht versicherte Wahloperation zahlt, wird dieser Betrag nicht auf den Höchstbetrag angerechnet. Dies bedeutet, dass Sie am Ende in einem bestimmten Jahr mehr als die Selbstbeteiligungsgrenze zahlen können.

Höchstgrenzen aus eigener Tasche

Der höchste Zuzahlungshöchstbetrag wird durch Bundesgesetze geregelt. Die Regierung hat Grenzen festgelegt, die steuern, wie viel Krankenversicherer pro Jahr für versicherte Leistungen berechnen können. Diese sind:

Für das Planjahr 2022: Das Out-of-pocket-Limit für einen Marketplace-Plan darf nicht mehr als 8.700 $ für eine Einzelperson und 17.400 $ für eine Familie betragen.
Für das Planjahr 2021: Das Out-of-pocket-Limit für einen Marketplace-Plan darf nicht mehr als 8.550 $ für eine Einzelperson und 17.100 $ für eine Familie betragen.

Auswahl eines Höchstbetrags aus eigener Tasche

Verschiedene Gesundheitspläne haben unterschiedliche Höchstgrenzen für die Selbstbeteiligung, sodass Sie möglicherweise die Wahl haben, wenn es um Ihre Selbstbeteiligung geht.

Im Allgemeinen sollten Sie den Plan mit dem niedrigsten Selbstbeteiligungsmaximum wählen. So halten Sie den maximalen Betrag, den Sie pro Jahr ausgeben, so gering wie möglich. Die Versicherungsunternehmen gleichen jedoch die von ihnen angebotenen Zuzahlungshöchstbeträge gegen die von ihnen erhobenen Prämien ab.

Das bedeutet, dass Pläne mit niedrigen Selbstbeteiligungshöchstbeträgen hohe Prämien haben und umgekehrt. Beispielsweise haben die Health Insurance Marketplace Bronze- und Silver - Gesundheitspläne im Allgemeinen niedrigere monatliche Prämien und höhere Selbstbeteiligungslimits. Die Gold- und Platinum-Pläne, die höhere monatliche Prämien haben, haben in der Regel niedrigere Selbstbeteiligungslimits.

Reduzierung der Kostenbeteiligung

Einzelpersonen und Familien mit geringerem Einkommen können sich für reduzierte Selbstbeteiligungshöchstbeträge durch Ermäßigungen bei der Kostenteilung qualifizieren. Um teilnahmeberechtigt zu sein, müssen Sie die Einkommensanforderungen erfüllen und sich für einen Health Insurance Marketplace-Plan in der Kategorie Silber anmelden.

Kostenbeteiligungsermäßigungen bieten eine Reihe von Vorteilen:

Sie haben einen niedrigeren Selbstbehalt. Wenn beispielsweise ein bestimmter Silver-Plan einen Selbstbehalt von 750 USD hat und Sie Anspruch auf eine Kostenbeteiligung haben, kann Ihr Selbstbehalt für denselben Plan je nach Ihrem Einkommen 300 USD oder 500 USD betragen.
Sie haben geringere Zuzahlungen oder Mitversicherungen. Dies sind die Zahlungen, die Sie jedes Mal leisten, wenn Sie behandelt werden – zum Beispiel 30 $ für einen Arztbesuch.
Sie haben ein niedrigeres Eigenleistungsmaximum. Anstelle von 5.000 US-Dollar könnte Ihr Höchstbetrag für einen bestimmten Silver-Plan 3.000 US-Dollar betragen.

Dies sind jedoch nur Beispiele. Um zu sehen, wie sich Kostenbeteiligungssenkungen darauf auswirken können, wie viel Sie für die Gesundheitsversorgung bezahlen, kaufen Sie im Marketplace nach Silberplänen.

Es gibt auch spezielle Regeln zur Reduzierung der Kostenbeteiligung für Indianer und Ureinwohner Alaskas.

Selbstbeteiligungshöchstbetrag vs. Selbstbehalt

Selbstbeteiligung eines Plans .

Das Geld, das Sie für versicherte Leistungen zahlen, fließt zuerst in Ihre Selbstbeteiligung ein. Der Selbstbehalt ist der Betrag, den Sie bezahlen müssen, bevor Ihre Versicherung einsetzt. Wenn Sie dann den Selbstbehalt erreicht haben, können Sie für einen Prozentsatz der gedeckten Kosten verantwortlich sein (dies wird als Mitversicherung bezeichnet). Diese Zahlungen werden auf Ihre maximale Eigenbeteiligung angerechnet. Wenn Sie diesen Betrag erreichen, zahlt die Versicherung 100 % der gedeckten Kosten.

Beispiel für das Maximum aus eigener Tasche

Hier ist ein Beispiel dafür, wie Höchstbeträge aus eigener Tasche funktionieren. Angenommen, Ihre Selbstbeteiligung beträgt 6.000 $, Ihre Selbstbeteiligung 4.500 $ und Ihre Mitversicherung 40 %.

Wenn Sie eine Operation abgedeckt haben, die 10.000 US-Dollar kostet, zahlen Sie zuerst Ihre 4.500 US-Dollar Selbstbeteiligung, was dann eine Rechnung von 5.500 US-Dollar hinterlässt. Da Ihre Mitversicherung 40 % beträgt, würden Sie weitere 2.200 $ schulden, und die Versicherungsgesellschaft würde die restlichen 3.300 $ übernehmen – das heißt, wenn Sie kein Selbstbeteiligungsmaximum hätten.

Ihre jährlichen Ausgaben sind jedoch auf 6.000 USD begrenzt. Sie haben bereits 4.500 $ bezahlt, also zahlen Sie nur 1.500 $ des Restbetrags von 5.500 $. Die Versicherungsgesellschaft übernimmt die restlichen 4.000 $. Ihre Gesamtkosten für die Operation belaufen sich auf 6.000 US-Dollar, und die Nachsorgeuntersuchungen bei Ihrem Arzt im Netzwerk werden von Ihrer Versicherung bezahlt, da Sie Ihr Jahreshöchstbetrag bereits erreicht haben.

Das Endergebnis

Ein Selbstbeteiligungshöchstbetrag ist im Allgemeinen der Höchstbetrag, den Sie in einem Jahr für die Gesundheitsversorgung bezahlen. Es gibt jedoch wichtige Ausnahmen, stellen Sie also sicher, dass Sie verstehen, was in Ihrem Selbstbeteiligungsmaximum enthalten ist und was nicht.

Höhepunkte

Sie können im Allgemeinen aus einer Reihe von Plänen mit unterschiedlichen Selbstbeteiligungslimits wählen. Pläne mit niedrigeren Selbstbeteiligungshöchstbeträgen haben jedoch normalerweise höhere Prämien, und Pläne mit höheren Selbstbeteiligungshöchstbeträgen haben niedrigere Prämien.
Ein Selbstbeteiligungshöchstbetrag, auch als Selbstbeteiligungsgrenze bezeichnet, ist der Höchstbetrag, den ein Krankenversicherungsnehmer jährlich für gedeckte Gesundheitsausgaben zahlt.
Wenn diese Grenze erreicht ist, deckt Ihr Krankenversicherungsplan 100 % Ihrer qualifizierten Ausgaben ab.
Einige Einzelpersonen (oder Familien) können sich für niedrigere Selbstbeteiligungshöchstbeträge qualifizieren, wenn sie unter bestimmten Einkommensgrenzen verdienen oder andere Anforderungen erfüllen.