Débours maximum

Qu'est-ce qu'un maximum déboursé ?

Un maximum déboursé est le maximum que vous devez payer par an pour les services de santé couverts. Lorsque vous avez dépensé ce montant au cours de votre année de régime en franchises,. co -paiements et coassurance pour les soins et services en réseau, votre assureur maladie paiera 100 % de vos services de santé.

Un débours maximum vous aide à contrôler le coût de vos soins de santé, car vous connaissez le maximum que vous devrez payer en un an. Le débours maximum pour les forfaits Marketplace ne peut pas dépasser un montant fixe chaque année. Pour l'année du régime 2022, ce montant est de 8 700 $ pour un particulier et de 17 400 $ pour une famille.

Les débours maximums aident les individus et les familles à éviter les problèmes financiers majeurs associés aux coûts élevés des soins de santé au cours des années où ils ont besoin de beaucoup de traitement. Il y a cependant quelques exceptions, alors assurez-vous de bien comprendre ce qui est couvert et ce qui ne l'est pas. Sinon, vous risquez de vous retrouver avec une mauvaise surprise.

Comprendre les dépenses maximales

En général, le montant maximum que vous devez débourser est le maximum que vous devez payer chaque année pour les services de santé couverts. Lorsque vous avez dépensé jusqu'à ce montant pour vos soins de santé en un an, votre assureur maladie prend en charge 100 % de vos frais de santé. Les franchises, les quotes-parts et la coassurance comptent toutes pour votre débours maximum en vertu de la Loi sur les soins abordables.

En pratique, cependant, c'est un peu plus compliqué que cela.

Par exemple, certains coûts ne sont pas inclus dans votre débours maximum. Ceux-ci inclus:

Vos primes d'assurance
Tout ce que vous dépensez pour des services que votre plan ne couvre pas
Soins et services hors réseau
Coûts supérieurs au montant autorisé pour un service qu'un fournisseur peut facturer

Ces exceptions signifient que même lorsque vous atteignez votre débours maximum pour l'année, vous devrez quand même payer vos primes pour rester couvert. Vous devez également faire attention à utiliser des prestataires de soins de santé en réseau si vous souhaitez contrôler les coûts de vos soins de santé, car les coûts hors réseau ne comptent pas dans votre débours maximum.

De plus, les coûts qui ne sont pas considérés comme des dépenses couvertes ne sont pas pris en compte dans le débours maximum. Par exemple, si l'assuré paie 2 000 $ pour une intervention chirurgicale non couverte, ce montant ne sera pas pris en compte dans le calcul du maximum. Cela signifie que vous pourriez finir par payer plus que la limite des déboursés au cours d'une année donnée.

Limites maximales des déboursés

Le montant maximum le plus élevé que vous devrez débourser est contrôlé par la loi fédérale. Le gouvernement a fixé des limites qui contrôlent le montant annuel que les assureurs de soins de santé peuvent facturer pour les services couverts. Ceux-ci sont:

Pour l'année du plan 2022 : la limite des débours pour un plan Marketplace ne peut pas dépasser 8 700 $ pour un individu et 17 400 $ pour une famille.
Pour l'année du plan 2021 : la limite des débours pour un plan Marketplace ne peut pas dépasser 8 550 $ pour un individu et 17 100 $ pour une famille.

Choix d'un débours maximum

Différents plans de soins de santé ont des limites maximales de débours différentes, vous pouvez donc avoir le choix en ce qui concerne votre débours maximum.

En général, vous devez choisir le plan avec le maximum de débours le plus bas. Cela maintiendra le montant maximum que vous dépensez par an aussi bas que possible. Cependant, les compagnies d'assurance équilibrent les dépenses maximales qu'elles offrent avec les primes qu'elles facturent.

Cela signifie que les plans avec de faibles débours maximums ont des primes élevées et vice versa. Par exemple, les plans de santé Bronze et Silver du marché de l'assurance maladie ont généralement des primes mensuelles inférieures et des limites de débours plus élevées. Les plans Gold et Platinum, qui ont des primes mensuelles plus élevées, ont généralement des limites de dépenses inférieures.

Réductions du partage des coûts

Les personnes et les familles à faible revenu peuvent être admissibles à des dépenses maximales réduites grâce à des réductions de partage des coûts. Pour être éligible, vous devez répondre aux exigences de revenu et vous inscrire à un plan du marché de l'assurance maladie dans la catégorie Argent.

Les réductions de partage des coûts offrent une gamme d'avantages :

Vous aurez une franchise inférieure. Par exemple, si un plan Silver particulier a une franchise de 750 $ et que vous êtes admissible à des réductions de partage des coûts, votre franchise pour le même plan pourrait être de 300 $ ou 500 $, selon votre revenu.
Vous aurez des quotes-parts ou une coassurance moins élevées. Ce sont les paiements que vous effectuez chaque fois que vous recevez des soins, par exemple, 30 $ pour une visite chez le médecin.
Vous aurez un débours maximum inférieur. Au lieu de 5 000 $, votre débours maximum pour un plan Silver particulier pourrait être de 3 000 $.

Ce ne sont que des exemples, cependant. Afin de voir comment les réductions de partage des coûts peuvent affecter le montant que vous payez pour les soins de santé, achetez des plans Silver sur le Marketplace.

Il existe également des règles spéciales de réduction du partage des coûts pour les Indiens d'Amérique et les autochtones de l'Alaska.

Dépenses maximales par rapport à la franchise

Un maximum déboursé est différent de la franchise d'un régime.

L'argent que vous payez pour les services couverts est d'abord affecté à votre franchise. La franchise est le montant que vous devez payer avant que votre assurance n'entre en vigueur. Ensuite, lorsque vous avez atteint la franchise, vous pouvez être responsable d'un pourcentage des coûts couverts (c'est ce qu'on appelle la coassurance). Ces paiements sont pris en compte dans votre débours maximum. Lorsque vous atteignez ce montant, le régime d'assurance rembourse 100 % des dépenses couvertes.

Exemple de débours maximum

Voici un exemple du fonctionnement des maximums déboursés. Supposons que votre débours maximum est de 6 000 $, votre franchise de 4 500 $ et votre coassurance de 40 %.

Si vous avez couvert une intervention chirurgicale qui coûte 10 000 $, vous paierez d'abord votre franchise de 4 500 $, ce qui laissera ensuite une facture de 5 500 $. Étant donné que votre coassurance est de 40 %, vous devriez encore 2 200 $ et la compagnie d'assurance couvrirait les 3 300 $ restants, c'est-à-dire si vous n'aviez pas de débours maximum.

Cependant, vos dépenses annuelles sont plafonnées à 6 000 $. Vous avez déjà payé 4 500 $, vous ne payez donc que 1 500 $ du solde de 5 500 $. La compagnie d'assurance récupère les 4 000 $ restants. Votre coût total pour la chirurgie est de 6 000 $ et les visites de suivi avec votre médecin du réseau sont payées par votre assurance car vous avez déjà atteint votre maximum de dépenses pour l'année.

L'essentiel

Un maximum déboursé est, en général, le maximum que vous paierez pour les soins de santé en un an. Cependant, il existe des exceptions importantes, alors assurez-vous de bien comprendre ce qui est couvert et ce qui n'est pas couvert par votre débours maximum.

Points forts

Vous pouvez généralement choisir parmi une gamme de plans avec différentes limites de débours. Cependant, les plans avec des maximums de débours plus bas ont normalement des primes plus élevées, et ceux avec des maximums de débours plus élevés ont des primes plus basses.
Un maximum de débours, également appelé limite de débours, est le maximum qu'un souscripteur d'assurance maladie paiera chaque année pour les dépenses de santé couvertes.
Lorsque cette limite est atteinte, votre plan de santé couvrira 100 % de vos dépenses admissibles.
Certaines personnes (ou familles) peuvent être admissibles à des dépenses maximales inférieures si elles gagnent en dessous de certains seuils de revenu ou satisfont à d'autres exigences.