Máximo desembolsado

O que é um máximo desembolsado?

Um máximo desembolsado é o máximo que você tem que pagar por ano pelos serviços de saúde cobertos. Quando você gastar esse valor em seu ano de plano em franquias,. co- pagamentos e cosseguro para cuidados e serviços na rede, sua seguradora de saúde pagará 100% de seus serviços de saúde.

Um máximo desembolsado ajuda você a controlar o custo de seus cuidados de saúde porque você sabe o máximo que terá que pagar em um ano. O máximo desembolsado para planos de mercado não pode ser superior a um valor definido a cada ano. Para o ano do plano de 2022, esse valor é de US$ 8.700 para um indivíduo e US$ 17.400 para uma família.

Máximos desembolsados ajudam indivíduos e famílias a evitar grandes problemas financeiros associados a altos custos de saúde em anos em que precisam de muito tratamento. No entanto, existem algumas exceções, portanto, certifique-se de entender o que é e o que não é coberto. Caso contrário, você pode acabar com uma surpresa desagradável.

Entendendo os máximos desembolsados

Em geral, um máximo desembolsado é o máximo que você tem que pagar por ano pelos serviços de saúde cobertos. Quando você gastar até esse valor em seus cuidados de saúde em um ano, sua seguradora de saúde pagará 100% de seus custos de saúde. Franquias, co-pagamentos e cosseguros contam para o seu máximo desembolsado sob o Affordable Care Act.

Na prática, porém, é um pouco mais complicado do que isso.

Por exemplo, existem alguns custos que não estão incluídos no seu limite máximo. Esses incluem:

Seus prêmios de seguro
Tudo o que você gasta em serviços que seu plano não cobre
Cuidados e serviços fora da rede
Custos acima do valor permitido para um serviço que um provedor pode cobrar

Essas exceções significam que, mesmo quando você atingir o máximo do seu bolso para o ano, ainda terá que pagar seus prêmios para permanecer coberto. Você também deve ter o cuidado de usar provedores de assistência médica na rede se quiser controlar os custos de sua assistência médica, porque os custos fora da rede não contam para o máximo desembolsado.

Além disso, os custos que não são considerados despesas cobertas não contam para o máximo de desembolso. Por exemplo, se o segurado pagar US$ 2.000 por uma cirurgia eletiva não coberta, esse valor não contará para o máximo. Isso significa que você pode acabar pagando mais do que o limite do próprio bolso em um determinado ano.

Limites máximos desembolsados

O máximo desembolsado mais alto que você terá que pagar é controlado por lei federal. O governo estabeleceu limites que controlam quanto as seguradoras de saúde podem cobrar por serviços cobertos por ano. Estes são:

Para o ano do plano de 2022: o limite de desembolso para um plano do Marketplace não pode ser superior a US$ 8.700 para um indivíduo e US$ 17.400 para uma família.
Para o ano do plano de 2021: o limite de desembolso para um plano do Marketplace não pode ser superior a US$ 8.550 para um indivíduo e US$ 17.100 para uma família.

Escolhendo um máximo desembolsado

Diferentes planos de saúde têm limites máximos de desembolso diferentes, então você pode ter uma escolha quando se trata de seu máximo de desembolso.

Em geral, você deve escolher o plano com o menor valor máximo desembolsado. Isso manterá o valor máximo que você gasta por ano o mais baixo possível. No entanto, as companhias de seguros equilibram os máximos desembolsados que oferecem em relação aos prêmios que cobram.

Isso significa que os planos com máximos desembolsados baixos têm prêmios altos e vice-versa. Por exemplo, os planos de saúde Bronze e Silver do Health Insurance Marketplace geralmente têm prêmios mensais mais baixos e limites de desembolso mais altos. Os planos Gold e Platinum, que têm prêmios mensais mais altos, normalmente têm limites menores.

Reduções de compartilhamento de custos

Indivíduos de baixa renda e podem se qualificar para famílias com máximos desembolsados reduzidos por meio de descontos de redução de compartilhamento de custos . Para ser elegível, você deve atender aos requisitos de renda e se inscrever em um plano do Health Insurance Marketplace na categoria Silver.

As reduções de compartilhamento de custos oferecem uma série de benefícios:

Você terá uma franquia mais baixa. Por exemplo, se um determinado plano Silver tiver uma franquia de US$ 750 e você se qualificar para reduções de compartilhamento de custos, sua franquia para o mesmo plano poderá ser de US$ 300 ou US$ 500, dependendo de sua renda.
Você terá copagamentos ou cosseguros mais baixos. Esses são os pagamentos que você faz cada vez que recebe atendimento – por exemplo, US$ 30 por uma consulta médica.
Você terá um máximo mais baixo do seu bolso. Em vez de US$ 5.000, seu máximo desembolsado para um plano Silver específico pode ser de US$ 3.000.

Estes são apenas exemplos, no entanto. Para ver como as reduções de compartilhamento de custos podem afetar o quanto você paga pela assistência médica, compre os planos Silver no Marketplace.

Existem também regras especiais de redução de compartilhamento de custos para índios americanos e nativos do Alasca.

Máximo desembolsado vs. franquia

Um máximo desembolsado é diferente da franquia de um plano.

O dinheiro que você paga pelos serviços cobertos vai primeiro para a sua franquia. A franquia é o valor que você deve pagar antes de seu seguro entrar em ação. Então, quando você cumprir a franquia, poderá ser responsável por uma porcentagem dos custos cobertos (isso é chamado de cosseguro). Esses pagamentos contam para o seu máximo desembolsado. Ao atingir esse valor, o plano de seguro paga 100% das despesas cobertas.

Exemplo máximo de desembolso

Aqui está um exemplo de como os máximos desembolsados funcionam. Suponha que seu máximo desembolsado seja de US$ 6.000, sua franquia seja de US$ 4.500 e seu cosseguro seja de 40%.

Se você cobriu uma cirurgia que custa US$ 10.000, você primeiro pagará sua franquia de US$ 4.500, o que deixa uma conta de US$ 5.500. Como seu cosseguro é de 40%, você deve outros US$ 2.200, e a seguradora cobriria os US$ 3.300 restantes — isto é, se você não tivesse um máximo desembolsado.

No entanto, suas despesas anuais são limitadas a US$ 6.000. Você já pagou US$ 4.500, então paga apenas US$ 1.500 do saldo de US$ 5.500. A companhia de seguros pega os restantes $ 4.000. Seu custo total para a cirurgia é de US$ 6.000, e as consultas de acompanhamento com seu médico da rede são pagas pelo seu seguro porque você já atingiu seu máximo desembolsado para o ano.

A linha de fundo

Um máximo desembolsado é, em geral, o máximo que você pagará por assistência médica em um ano. No entanto, existem exceções importantes, portanto, certifique-se de entender o que é e o que não é coberto em seu máximo desembolsado.

##Destaques

Geralmente, você pode escolher entre uma variedade de planos com diferentes limites de desembolso. No entanto, os planos com máximos de desembolso mais baixos normalmente têm prêmios mais altos, e aqueles com máximos de desembolso mais altos têm prêmios mais baixos.
Um limite máximo de desembolso, também conhecido como limite de desembolso, é o máximo que um segurado de seguro de saúde pagará a cada ano pelas despesas de saúde cobertas.
Ao atingir esse limite, seu plano de saúde cobrirá 100% de suas despesas qualificadas.
Alguns indivíduos (ou famílias) podem se qualificar para valores máximos menores se ganharem abaixo de certos limites de renda ou atenderem a outros requisitos.