فترة استبعاد الشرط الموجودة مسبقًا
ما هي فترة استبعاد الحالة الموجودة مسبقًا؟
فترة الاستبعاد المسبق للحالة هي شرط للتأمين الصحي يحد من المزايا أو يستبعدها لفترة من الزمن. يعتمد القرار على حامل الوثيقة الذي يعاني من حالة طبية قبل التسجيل في خطة صحية. قلص قانون الرعاية الميسرة (ACA) بشكل كبير فترات الاستبعاد الموجودة مسبقًا ، ولكن لا يزال من الممكن حدوثها.
كيف تعمل فترة استبعاد الشرط الموجودة مسبقًا
تحدد فترة الاستبعاد المسبق للحالة عدد المزايا التي يجب على شركة التأمين توفيرها لحالات طبية معينة ولا تنطبق على المزايا الطبية التي توفرها بوليصة التأمين الصحي لأنواع أخرى من الرعاية.
على سبيل المثال ، قد يُستبعد حامل الوثيقة من الحصول على مزايا لحالة قلبية موجودة مسبقًا لمدة أشهر بعد بدء السياسة ، ولكن قد يستمر في تلقي الرعاية للحالات التي لا تنطبق على أنها موجودة مسبقًا ، مثل الأنفلونزا.
يجب أن تغطي جميع خطط سوق التأمين الصحي علاج الحالات الطبية الموجودة مسبقًا. يغطي برنامج Medicare أيضًا الحالات الموجودة مسبقًا بدون قوائم انتظار طويلة.
شروط الاستبعاد
يتطلب قانون نقل التأمين الصحي والمساءلة لعام 1996 (HIPAA) من شركات التأمين توفير تغطية للأفراد في الخطط الصحية الجماعية ويضع قيودًا على كيفية قيام شركات التأمين بتقييد بعض المزايا.
قبل HIPAA ، غالبًا ما شعر العمال الذين يعانون من مشاكل صحية مزمنة أو العلاجات والأدوية المستمرة بأنهم مجبرون على البقاء في وظائفهم الحالية لأن الخطة الصحية لصاحب العمل الجديد قد تفرض انتظارًا طويلاً للتغطية أو ترفض تغطية أي تكلفة للحالة على الإطلاق. وضع القانون إرشادات حول كيف ومتى يمكن لشركات التأمين استبعاد التغطية الصحية من الأفراد الذين كانت لديهم شروط موجودة مسبقًا قبل الانضمام إلى البوليصة.
لم تسمح HIPAA لشركات التأمين برفض تغطية الحالات الطبية الموجودة مسبقًا لمدة تصل إلى أول 12 شهرًا بعد التسجيل ، أو 18 شهرًا في حالة التسجيل المتأخر.
فترات استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا هي ميزات سياسة منظمة ، مما يعني أنه من المحتمل أن يكون لدى شركة التأمين حد أعلى للفترة الزمنية التي ستستمر فيها فترة الاستبعاد.
تقليل فترة استبعاد الحالة الموجودة مسبقًا
يمكن للأفراد تقليل فترة استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا من خلال إثبات أن لديهم تغطية جديرة بالثقة قبل الانضمام إلى الخطة الجديدة ، عادةً بشهادة تغطية مستمرة من شركة التأمين السابقة ، والتي قد تكون أيضًا قادرة على تقديم أشكال أخرى من الإثبات.
يتعين على شركات التأمين تقديم إشعار مكتوب يشير إلى تطبيق شرط موجود مسبقًا ، ويبدأ العد التنازلي لفترة الاستبعاد فورًا بعد أي فترة انتظار تتطلبها الخطة. في بعض الولايات ، قد تضع شركات التأمين قيودًا إضافية على ما إذا كان بإمكانها تضمين فترة استبعاد شرط موجودة مسبقًا.
ACA والظروف الصحية الموجودة مسبقًا
بموجب قانون الرعاية الميسرة ، الصادر في عام 2010 ، من غير القانوني لشركات التأمين رفض التغطية أو فرض المزيد من الرسوم على الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا من أي نوع. "لم يعد بإمكان شركات التأمين الصحي فرض المزيد من الرسوم أو رفض التغطية لك أو لطفلك بسبب حالة صحية موجودة مسبقًا مثل الربو أو السكري أو السرطان. لا يمكنهم تقييد المزايا لهذه الحالة أيضًا. بمجرد حصولك على تأمين ، لا يمكنهم ذلك ترفض تغطية العلاج لحالتك الموجودة مسبقًا ".
منع قانون الرعاية الميسرة العديد من شركات التأمين من القدرة على فرض فترة استبعاد الحالة الموجودة مسبقًا ، لكنها لا تزال تحدث. يحدث هذا عادةً لأن الفترات لها قبول موروث مدمج من السياسات السابقة ؛ يُطلق على هذا النوع من السياسة ، الذي تم شراؤه قبل 23 آذار (مارس) 2010 ، اسم "خطة الرعاية الصحية".
يسلط الضوء
اليوم ، لا تستطيع شركات التأمين رفض التغطية لأي شخص بناءً على ظروف موجودة مسبقًا ، ولا تفرض رسومًا أكثر.
يمكن أن يكون لدى شركات التأمين في بعض الولايات قيود إضافية على ما إذا كان بإمكانها تضمين فترة استبعاد شرط موجودة مسبقًا.
لا يزال لدى بعض شركات التأمين فترات استبعاد مسبقة للحالة ولكن ليس كثيرًا ، وذلك بفضل مرور ACA.
في الماضي ، إذا تمكن الأفراد من إثبات أن لديهم تغطية جديرة بالثقة قبل الانضمام إلى الخطة الجديدة ، فيمكن التنازل عن فترة الاستبعاد.
الحالة الموجودة مسبقًا هي أي مشكلة صحية أو مرض تم تشخيصه مسبقًا في وقت التقدم للحصول على التغطية.
التعليمات
ما هو الشرط الموجود مسبقًا؟
الحالة الموجودة مسبقًا هي أي مشكلة صحية ، مثل مرض السكري أو السرطان ، كانت لديك قبل التاريخ الذي تقدمت فيه للحصول على التأمين. لا يمكن لشركات التأمين رفض تغطية العلاج لحالتك الموجودة مسبقًا أو فرض رسوم إضافية عليك بموجب ACA.
هل يمكنني الحصول على تغطية إذا كانت لدي حالة موجودة مسبقًا؟
نعم. بموجب قانون الرعاية الميسرة ، لا يمكن لشركات التأمين الصحي رفض تغطيتك أو فرض المزيد من الرسوم عليك لمجرد أن لديك حالة موجودة مسبقًا - أي مشكلة صحية واجهتها قبل تاريخ بدء التغطية الصحية الجديدة. الاستثناء الوحيد لقاعدة التغطية الموجودة مسبقًا هو لخطط تأمين صحي فردية معينة "جد" - النوع الذي تشتريه بنفسك ، ولا يتم تقديمه من خلال صاحب العمل. لا يتعين عليهم تغطية الظروف الموجودة مسبقًا.
إلى متى يمكن استبعاد حالة موجودة مسبقًا؟
جعل قانون الرعاية الميسرة من الصعب استبعاد الظروف الموجودة مسبقًا من التغطية. ونتيجة لذلك ، فإن الخطط الصحية الجماعية التي يرعاها صاحب العمل لا تمتلكها على الإطلاق تقريبًا ، على الرغم من أن الموظف الجديد قد يضطر إلى الانتظار لمدة تصل إلى ثلاثة أشهر للحصول على التغطية الشاملة. بمجرد أن تصبح الخطة سارية المفعول ، يتم تغطيتها بالكامل ، مع عدم وجود استثناءات للشروط الموجودة مسبقًا ، وينطبق الشيء نفسه على التأمين الفردي الذي تم شراؤه من خلال دولة أو سوق صحي فيدرالي. إذا استمرت الخطة غير المتوافقة مع ACA في استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا ، في معظم الحالات ، لا يمكنها القيام بذلك إلا لفترة معينة - 12 أو 18 شهرًا ، اعتمادًا على وقت التسجيل.
هل تغطي الخطط الصحية قصيرة المدى الحالات الموجودة مسبقًا؟
لا ، لا تغطي الخطط الصحية قصيرة الأجل عادةً الحالات الموجودة مسبقًا ، وسيتم رفض المطالبات إذا كانت الخدمة أو العلاج ناتجًا عن أحدهما. يختلف طول الفترة الزمنية التي "تنظر فيها" السياسات قصيرة الأجل للظروف الموجودة مسبقًا حسب الولاية ، وتتراوح من الأشهر الستة السابقة إلى خمس سنوات.
هل يمكن اعتبار الحمل حالة موجودة مسبقًا؟
لا ، لا يمكن اعتبار الحمل حالة موجودة مسبقًا ، وذلك بفضل قانون الرعاية الميسرة. (قبل مرور القانون في عام 2010 ، يمكن أن يكون كذلك.) أيضًا ، لا يمكن أن يخضع الأطفال حديثو الولادة والأطفال الذين تم تبنيهم حديثًا والمسجلين في خطة في غضون 30 يومًا لاستثناءات الحالة الموجودة مسبقًا.
