Período de exclusão de condição pré-existente
Qual é o período de exclusão de condição pré-existente?
O período de exclusão de condição pré-existente é uma provisão de seguro de saúde que limita ou exclui benefícios por um período de tempo. A determinação é baseada no fato de o segurado ter uma condição médica anterior à inscrição em um plano de saúde. O Affordable Care Act (ACA) reduziu drasticamente os períodos de exclusão pré-existentes, mas eles ainda podem ocorrer.
Como funciona o período de exclusão de condição pré-existente
Um período de exclusão de condição pré-existente limita o número de benefícios que uma seguradora deve fornecer para condições médicas específicas e não se aplica a benefícios médicos oferecidos por uma apólice de seguro de saúde para outros tipos de cuidados.
Por exemplo, um segurado pode ser excluído do recebimento de benefícios por uma condição cardíaca pré-existente por um período de meses após o início de uma apólice, mas ainda pode receber cuidados para condições que não se qualificam como pré-existentes, como a gripe.
Todos os planos do Health Insurance Marketplace devem cobrir o tratamento de condições médicas pré-existentes. O Medicare também cobre condições pré-existentes sem longas listas de espera.
Condições para exclusão
O Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (HIPAA) exige que as seguradoras forneçam cobertura a indivíduos em planos de saúde em grupo e impõe restrições sobre como as seguradoras podem restringir alguns benefícios.
Antes da HIPAA, trabalhadores com problemas crônicos de saúde ou tratamentos e medicamentos em andamento muitas vezes se sentiam forçados a permanecer em seus empregos atuais porque o plano de saúde de um novo empregador poderia impor uma longa espera pela cobertura ou se recusar a cobrir qualquer custo pela condição. A lei estabeleceu diretrizes sobre como e quando as seguradoras poderiam excluir a cobertura de saúde de indivíduos que tinham condições pré-existentes antes de aderir à apólice.
A HIPAA permitiu que as seguradoras se recusassem a cobrir condições médicas pré-existentes por até 12 meses após a inscrição, ou 18 meses no caso de inscrição tardia.
Os períodos de exclusão de condições pré-existentes são características de apólices regulamentadas, o que significa que a seguradora provavelmente terá um limite superior no período de tempo durante o qual o período de exclusão durará.
Reduzindo o Período de Exclusão de Condição Pré-existente
As pessoas físicas podem reduzir o período de exclusão de condição pré-existente comprovando que possuíam cobertura credível antes de ingressar no novo plano, geralmente com um certificado de cobertura contínua da seguradora anterior, que também pode oferecer outras formas de comprovação.
As seguradoras devem fornecer uma notificação por escrito indicando que uma condição pré-existente é aplicada, e a contagem regressiva do período de exclusão começa imediatamente após qualquer período de espera exigido pelo plano. Em alguns estados, as seguradoras podem colocar restrições adicionais sobre se podem incluir um período de exclusão de condição pré-existente.
A ACA e Condições de Saúde Pré-existentes
De acordo com o Affordable Care Act,. aprovado em 2010, é ilegal que as seguradoras neguem cobertura ou cobrem mais para pessoas com condições pré-existentes de qualquer tipo. "As seguradoras de saúde não podem mais cobrar mais ou negar cobertura para você ou seu filho por causa de uma condição de saúde pré-existente, como asma, diabetes ou câncer. Eles também não podem limitar os benefícios para essa condição. se recusar a cobrir o tratamento para sua condição pré-existente."
O Affordable Care Act bloqueou muitas seguradoras de impor o período de exclusão de condição pré-existente, mas ainda ocorre. isso geralmente acontece porque os períodos têm uma aceitação de legado embutida de políticas anteriores; esse tipo de apólice, adquirida antes de 23 de março de 2010, é chamada de "plano de saúde adquirido".
##Destaques
Hoje, as seguradoras não podem negar cobertura a alguém com base em condições pré-existentes, nem cobrar mais.
As seguradoras em alguns estados podem ter restrições adicionadas sobre se podem incluir um período de exclusão de condição pré-existente.
Algumas seguradoras ainda têm períodos de exclusão de condições pré-existentes, mas não muitos, graças à aprovação do ACA.
No passado, se os indivíduos pudessem provar que tinham cobertura credível antes de aderir ao novo plano, o período de exclusão poderia ser dispensado.
Uma condição pré-existente é qualquer problema de saúde ou doença que foi previamente diagnosticada no momento da solicitação de cobertura.
##PERGUNTAS FREQUENTES
O que é uma condição pré-existente?
Uma condição pré-existente é qualquer problema de saúde, como diabetes ou câncer, que você teve antes da data em que solicitou o seguro. As seguradoras não podem se recusar a cobrir o tratamento para sua condição pré-existente ou cobrar mais de você sob a ACA.
Posso obter cobertura se tiver uma condição pré-existente?
Sim. De acordo com o Affordable Care Act, as companhias de seguro de saúde não podem se recusar a cobri-lo ou cobrar mais apenas porque você tem uma condição pré-existente, ou seja, um problema de saúde que você teve antes da data de início da nova cobertura de saúde. A única exceção à regra de cobertura pré-existente é para certos planos de saúde individuais "antigos" - o tipo que você compra por conta própria, não oferecido por um empregador. Eles não precisam cobrir condições pré-existentes.
Por quanto tempo uma condição pré-existente pode ser excluída?
O Affordable Care Act tornou difícil excluir condições pré-existentes da cobertura. Como resultado, os planos de saúde em grupo patrocinados pelo empregador quase nunca os têm, embora um novo funcionário possa ter que esperar até três meses pela cobertura geral. Assim que o plano entrar em vigor, eles estarão totalmente cobertos, sem exceções para condições pré-existentes. O mesmo vale para os seguros individuais adquiridos por meio de um mercado de saúde estadual ou federal. Se um plano não compatível com ACA ainda excluir condições pré-existentes, na maioria dos casos, ele só pode fazê-lo por um determinado período – 12 ou 18 meses, dependendo de quando você se inscreveu.
Os planos de saúde de curto prazo cobrem condições pré-existentes?
Não, os planos de saúde de curto prazo geralmente não cobrem condições pré-existentes, e as reivindicações serão negadas se o serviço ou tratamento resultar de uma. O período de tempo que as políticas de curto prazo “olham para trás” para condições pré-existentes varia de acordo com o estado, variando dos seis meses anteriores a cinco anos.
A gravidez pode ser considerada uma condição pré-existente?
Não, a gravidez não pode ser considerada uma condição pré-existente, graças ao Affordable Care Act. (Antes da aprovação da lei em 2010, poderia ser.) Além disso, recém-nascidos e crianças recém-adotadas que estão inscritas em um plano dentro de 30 dias não podem estar sujeitos a exclusões de condições pré-existentes.
