Uteslutningsperiod för redan existerande villkor

Vad är uteslutningsperioden för redan existerande villkor?

Den redan existerande uteslutningsperioden är en sjukförsäkringsbestämmelse som begränsar eller utesluter förmåner under en viss tid. Fastställandet baseras på att försäkringstagaren har ett medicinskt tillstånd innan han registrerar sig för en hälsoplan. The Affordable Care Act (ACA) inskränkte drastiskt redan existerande uteslutningsperioder, men de kan fortfarande förekomma.

Hur den befintliga exkluderingsperioden fungerar

En uteslutningsperiod för redan existerande tillstånd begränsar antalet förmåner som en försäkringsgivare måste tillhandahålla för särskilda medicinska tillstånd och gäller inte medicinska förmåner som ges av en sjukförsäkring för andra typer av vård.

Till exempel kan en försäkringstagare uteslutas från att få förmåner för ett redan existerande hjärtsjukdom under en period av månader efter att en försäkring påbörjats, men kan fortfarande få vård för tillstånd som inte kvalificerar sig som redan existerande, såsom influensa.

Alla planer på Health Insurance Marketplace måste täcka behandling för redan existerande medicinska tillstånd. Medicare täcker också vanligtvis redan existerande tillstånd utan långa väntelistor.

Villkor för uteslutning

Health Insurance Portability and Accountability Act från 1996 (HIPAA) kräver att försäkringsgivare tillhandahåller täckning till individer i grupphälsoplaner och sätter begränsningar för hur försäkringsgivare kan begränsa vissa förmåner.

Före HIPAA kände sig arbetare med kroniska hälsoproblem eller pågående behandlingar och medicinering ofta tvungna att stanna kvar på sitt nuvarande jobb eftersom en ny arbetsgivares hälsoplan kunde kräva en lång väntan på täckning eller vägra att täcka någon kostnad för tillståndet alls. Lagen satte riktlinjer för hur och när försäkringsgivare kunde utesluta hälsoskydd från individer som hade redan existerande villkor innan de gick med i försäkringen.

HIPAA tillät försäkringsgivare att vägra att täcka redan existerande medicinska tillstånd upp till de första 12 månaderna efter registreringen, eller 18 månader vid sen registrering.

Redan existerande uteslutningsperioder för tillstånd är reglerade policyegenskaper, vilket innebär att försäkringsgivaren sannolikt har en övre gräns för den tidsperiod som uteslutningsperioden kommer att pågå.

Minska uteslutningsperioden för redan existerande villkor

Individer kan minska den befintliga uteslutningsperioden genom att bevisa att de hade en kreditvärdig täckning innan de gick med i den nya planen, vanligtvis med ett intyg om kontinuerlig täckning från den tidigare försäkringsgivaren, som kanske också kan erbjuda andra former av bevis.

Försäkringsgivare måste tillhandahålla ett skriftligt meddelande som anger att ett redan existerande villkor tillämpas, och nedräkningen av uteslutningsperioden börjar omedelbart efter en plankrävd vänteperiod. I vissa stater kan försäkringsgivare lägga ytterligare begränsningar för huruvida de kan inkludera en redan existerande uteslutningsperiod.

ACA och redan existerande hälsotillstånd

Enligt Affordable Care Act,. som antogs 2010, är det olagligt för försäkringsbolag att neka täckning eller ta ut mer för personer med redan existerande tillstånd av något slag. "Sjukförsäkringsbolag kan inte längre ta ut mer eller neka dig eller ditt barn täckning på grund av ett redan existerande hälsotillstånd som astma, diabetes eller cancer. De kan inte heller begränsa förmånerna för det tillståndet. När du väl har en försäkring kan de inte vägra att täcka behandling för ditt redan existerande tillstånd."

The Affordable Care Act har blockerat många försäkringsgivare från att kunna införa den befintliga undantagsperioden, men det förekommer fortfarande. Detta händer vanligtvis på grund av att perioderna har en inbyggd acceptans från tidigare policyer; den här typen av policy, köpt före den 23 mars 2010, kallas en "farfaders hälsoplan".

Höjdpunkter

– I dag kan försäkringsbolag inte neka någon täckning baserat på redan existerande villkor, och inte heller ta ut mer.

• Försäkringsgivare i vissa stater kan lägga till restriktioner för huruvida de kan inkludera en pre-existerande villkorsuteslutningsperiod.

• Vissa försäkringsbolag har fortfarande exkluderingsperioder för villkor men inte många, tack vare godkännandet av ACA.

– Tidigare, om individer kunde bevisa att de hade en tillgodoräknande täckning innan de gick med i den nya planen, kunde uteslutningsperioden frångås.

• Ett redan existerande tillstånd är alla hälsoproblem eller åkommor som tidigare diagnostiserades vid tidpunkten för ansökan om täckning.

Vanliga frågor

Vad är ett redan existerande tillstånd?

Ett redan existerande tillstånd är alla hälsoproblem, som diabetes eller cancer, som du hade innan det datum du ansökte om försäkring. Försäkringsgivare kan inte vägra att täcka behandling för ditt redan existerande tillstånd eller debitera dig mer enligt ACA.

Kan jag få täckning om jag har ett redan existerande tillstånd?

Ja. Enligt Affordable Care Act kan sjukförsäkringsbolag inte vägra att täcka dig eller debitera dig mer bara för att du har ett redan existerande tillstånd - det vill säga ett hälsoproblem du hade innan det datum då det nya hälsoskyddet börjar. Det enda undantaget från den redan existerande täckningsregeln är för vissa "farfars" individuella sjukförsäkringsplaner - den typ du köper själv, inte erbjuds genom en arbetsgivare. De behöver inte täcka redan existerande förhållanden.

Hur länge kan ett redan existerande tillstånd uteslutas?

The Affordable Care Act gjorde det svårt att utesluta redan existerande villkor från täckning. Som ett resultat har arbetsgivarsponsrade grupphälsoplaner nästan aldrig det, även om en ny anställd kan behöva vänta upp till tre månader för täckning totalt. Så snart planen träder i kraft är de helt täckta, utan undantag för redan existerande villkor. Detsamma gäller individuell försäkring som köpts via en delstat eller den federala hälsomarknaden. Om en plan som inte är ACA-kompatibel fortfarande utesluter redan existerande villkor, kan den i de flesta fall bara göra det under en viss period—12 eller 18 månader, beroende på när du registrerade dig.

Täcker kortsiktiga hälsoplaner redan existerande tillstånd?

Nej, kortsiktiga hälsoplaner täcker vanligtvis inte redan existerande tillstånd, och anspråk kommer att nekas om tjänsten eller behandlingen är resultatet av en. Hur lång tid som kortsiktiga politik "blickar tillbaka" för redan existerande förhållanden varierar beroende på stat, från de föregående sex månaderna till fem år.

Kan graviditet betraktas som ett redan existerande tillstånd?

Nej, graviditet kan inte betraktas som ett redan existerande tillstånd, tack vare Affordable Care Act. (Före att lagen antogs 2010 kan det vara så.) Nyfödda och nyligen adopterade barn som är inskrivna i en plan inom 30 dagar kan inte heller omfattas av undantag från redan existerande tillstånd.