Période d'exclusion des conditions préexistantes
Qu'est-ce que la période d'exclusion des conditions préexistantes ?
La période d'exclusion des conditions préexistantes est une disposition d'assurance maladie qui limite ou exclut les prestations pendant un certain temps. La détermination est basée sur le preneur d'assurance ayant une condition médicale avant de s'inscrire à un plan de santé. La loi sur les soins abordables (ACA) a considérablement réduit les périodes d'exclusion préexistantes, mais elles peuvent toujours se produire.
Comment fonctionne la période d'exclusion des conditions préexistantes
Une période d'exclusion de condition préexistante limite le nombre de prestations qu'un assureur doit fournir pour des conditions médicales spécifiques et ne s'applique pas aux prestations médicales accordées par une police d'assurance maladie pour d'autres types de soins.
Par exemple, un assuré peut être exclu du bénéfice des prestations pour une maladie cardiaque préexistante pendant une période de plusieurs mois après le début d'une police, mais peut toujours recevoir des soins pour des conditions qui ne sont pas considérées comme préexistantes, comme la grippe.
Tous les plans du marché de l'assurance maladie doivent couvrir le traitement des conditions médicales préexistantes. Medicare couvre également généralement les conditions préexistantes sans longues listes d'attente.
Conditions d'exclusion
La loi de 1996 sur la portabilité et la responsabilité de l'assurance maladie (HIPAA) oblige les assureurs à fournir une couverture aux individus dans les plans de santé collectifs et impose des restrictions sur la façon dont les assureurs peuvent restreindre certains avantages.
Avant l'HIPAA, les travailleurs souffrant de problèmes de santé chroniques ou de traitements et de médicaments en cours se sentaient souvent obligés de rester dans leur emploi actuel, car le régime de santé d'un nouvel employeur pouvait imposer une longue attente de couverture ou refuser de couvrir tous les coûts liés à la maladie. La loi a établi des lignes directrices sur la manière et le moment où les assureurs pouvaient exclure la couverture maladie des personnes qui avaient des conditions préexistantes avant de rejoindre la police.
HIPAA a permis aux assureurs de refuser de couvrir les conditions médicales préexistantes jusqu'à 12 mois après l'inscription, ou 18 mois en cas d'inscription tardive.
Les périodes d'exclusion pour conditions préexistantes sont des caractéristiques de police réglementées, ce qui signifie que l'assureur est susceptible d'avoir une limite supérieure sur la période pendant laquelle la période d'exclusion durera.
Réduction de la période d'exclusion des conditions préexistantes
Les particuliers peuvent réduire la période d'exclusion des conditions préexistantes en prouvant qu'ils avaient une couverture valable avant de rejoindre le nouveau plan, généralement avec un certificat de couverture continue de l'assureur précédent, qui peut également être en mesure d'offrir d'autres formes de preuve.
Les assureurs doivent fournir un avis écrit indiquant qu'une condition préexistante est appliquée, et le compte à rebours de la période d'exclusion commence immédiatement après toute période d'attente requise par le plan. Dans certains États, les assureurs peuvent imposer des restrictions supplémentaires quant à savoir s'ils peuvent inclure une période d'exclusion de condition préexistante.
L'ACA et les problèmes de santé préexistants
En vertu de la loi sur les soins abordables,. adoptée en 2010, il est illégal pour les compagnies d'assurance de refuser une couverture ou de facturer davantage aux personnes souffrant de conditions préexistantes de quelque nature que ce soit. "Les assureurs maladie ne peuvent plus facturer plus ou refuser une couverture à vous ou à votre enfant en raison d'un problème de santé préexistant comme l'asthme, le diabète ou le cancer. Ils ne peuvent pas non plus limiter les prestations pour cette condition. Une fois que vous avez une assurance, ils ne peuvent pas refuser de couvrir le traitement de votre condition préexistante. »
La loi sur les soins abordables a empêché de nombreux assureurs d'imposer la période d'exclusion des conditions préexistantes, mais cela se produit toujours. Cela se produit généralement parce que les périodes ont une acceptation héritée intégrée des politiques précédentes ; ce type de police, acheté avant le 23 mars 2010, est appelé un "plan de santé bénéficiant de droits acquis".
Points forts
Aujourd'hui, les assureurs ne peuvent refuser une couverture à quelqu'un sur la base de conditions préexistantes, ni facturer plus.
Les assureurs de certains États pourraient avoir des restrictions supplémentaires quant à savoir s'ils peuvent inclure une période d'exclusion de condition préexistante.
Certaines compagnies d'assurance ont encore des périodes d'exclusion de conditions préexistantes mais pas beaucoup, grâce au passage de l'ACA.
Dans le passé, si les personnes pouvaient prouver qu'elles bénéficiaient d'une couverture valable avant d'adhérer au nouveau régime, la période d'exclusion pouvait être supprimée.
Une condition préexistante est un problème de santé ou une affection qui a déjà été diagnostiqué au moment de la demande de couverture.
FAQ
Qu'est-ce qu'une condition préexistante ?
Une condition préexistante est tout problème de santé, comme le diabète ou le cancer, que vous aviez avant la date à laquelle vous avez demandé une assurance. Les assureurs ne peuvent pas refuser de couvrir le traitement de votre condition préexistante ou vous facturer davantage en vertu de l'ACA.
Puis-je obtenir une couverture si j'ai une condition préexistante ?
Oui. En vertu de la loi sur les soins abordables, les compagnies d'assurance maladie ne peuvent pas refuser de vous couvrir ou de vous facturer plus simplement parce que vous avez une condition préexistante, c'est-à -dire un problème de santé que vous aviez avant la date à laquelle la nouvelle couverture maladie commence. La seule exception à la règle de la couverture préexistante concerne certains régimes d'assurance maladie individuels "avec droits acquis" - le type que vous achetez vous-même, non proposé par un employeur. Ils n'ont pas à couvrir les conditions préexistantes.
Pendant combien de temps une condition préexistante peut-elle être exclue ?
La loi sur les soins abordables a rendu difficile l'exclusion des conditions préexistantes de la couverture. En conséquence, les régimes d'assurance-maladie de groupe parrainés par l'employeur n'en ont presque jamais, bien qu'un nouvel employé puisse devoir attendre jusqu'à trois mois pour bénéficier d'une couverture globale. Dès que le plan entre en vigueur, ils sont entièrement couverts, sans exception pour les conditions préexistantes. Il en va de même pour les assurances individuelles souscrites auprès d'un État ou du marché fédéral de la santé. Si un plan non conforme à l'ACA exclut toujours les conditions préexistantes, dans la plupart des cas, il ne peut le faire que pendant une certaine période - 12 ou 18 mois, selon le moment où vous vous êtes inscrit.
Les plans de santé à court terme couvrent-ils les conditions préexistantes ?
Non, les plans de santé à court terme ne couvrent généralement pas les conditions préexistantes, et les réclamations seront refusées si le service ou le traitement en résulte. La durée pendant laquelle les politiques à court terme « regardent en arrière » pour les conditions préexistantes varie selon l'État, allant des six mois précédents à cinq ans.
La grossesse peut-elle être considérée comme une condition préexistante ?
Non, la grossesse ne peut pas être considérée comme une condition préexistante, grâce à la loi sur les soins abordables. (Avant l'adoption de la loi en 2010, cela pourrait l'être.) De plus, les nouveau-nés et les enfants nouvellement adoptés qui sont inscrits à un plan dans les 30 jours ne peuvent pas être soumis à des exclusions de conditions préexistantes.
