Período de exclusión de condiciones preexistentes
驴Qu茅 es el per铆odo de exclusi贸n de condiciones preexistentes?
El per铆odo de exclusi贸n de condiciones preexistentes es una disposici贸n del seguro de salud que limita o excluye los beneficios por un per铆odo de tiempo. La determinaci贸n se basa en que el titular de la p贸liza tenga una condici贸n m茅dica antes de inscribirse en un plan de salud. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en ingl茅s) redujo dr谩sticamente los per铆odos de exclusi贸n preexistentes, pero a煤n pueden ocurrir.
C贸mo funciona el per铆odo de exclusi贸n de condiciones preexistentes
Un per铆odo de exclusi贸n de condiciones preexistentes limita la cantidad de beneficios que una aseguradora tiene que proporcionar para condiciones m茅dicas espec铆ficas y no se aplica a los beneficios m茅dicos proporcionados por una p贸liza de seguro de salud para otros tipos de atenci贸n.
Por ejemplo, un titular de p贸liza puede quedar excluido de recibir beneficios por una afecci贸n card铆aca preexistente durante un per铆odo de meses despu茅s de comenzar una p贸liza, pero a煤n puede recibir atenci贸n por afecciones que no califican como preexistentes, como la gripe.
Todos los planes del Mercado de Seguros M茅dicos deben cubrir el tratamiento de condiciones m茅dicas preexistentes. Medicare tambi茅n suele cubrir condiciones preexistentes sin largas listas de espera.
Condiciones de exclusi贸n
La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros M茅dicos de 1996 (HIPAA, por sus siglas en ingl茅s) exige que las aseguradoras brinden cobertura a las personas en planes de salud grupales y establece restricciones sobre c贸mo las aseguradoras pueden restringir algunos beneficios.
Antes de HIPAA, los trabajadores con problemas de salud cr贸nicos o tratamientos y medicamentos en curso a menudo se sent铆an obligados a permanecer en su trabajo actual porque el plan de salud de un nuevo empleador pod铆a imponer una larga espera para obtener cobertura o negarse a cubrir cualquier costo por la afecci贸n. La ley estableci贸 pautas sobre c贸mo y cu谩ndo las aseguradoras podr铆an excluir la cobertura de salud de las personas que ten铆an condiciones preexistentes antes de unirse a la p贸liza.
HIPAA permiti贸 a las aseguradoras negarse a cubrir condiciones m茅dicas preexistentes hasta los primeros 12 meses despu茅s de la inscripci贸n, o 18 meses en el caso de inscripci贸n tard铆a.
Los per铆odos de exclusi贸n de condiciones preexistentes son caracter铆sticas reguladas de la p贸liza, lo que significa que es probable que la aseguradora tenga un l铆mite superior en el per铆odo de tiempo que durar谩 el per铆odo de exclusi贸n.
Reducci贸n del Per铆odo de Exclusi贸n de Condiciones Preexistentes
Las personas pueden reducir el per铆odo de exclusi贸n por condiciones preexistentes al demostrar que ten铆an una cobertura acreditable antes de unirse al nuevo plan, generalmente con un certificado de cobertura continua de la aseguradora anterior, que tambi茅n puede ofrecer otras formas de prueba.
Las aseguradoras deben proporcionar un aviso por escrito que indique que se aplica una condici贸n preexistente, y la cuenta regresiva del per铆odo de exclusi贸n comienza inmediatamente despu茅s de cualquier per铆odo de espera requerido por el plan. En algunos estados, las aseguradoras pueden imponer restricciones adicionales sobre si pueden incluir un per铆odo de exclusi贸n de condiciones preexistentes.
La ACA y las condiciones de salud preexistentes
Seg煤n la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio,. aprobada en 2010, es ilegal que las compa帽铆as de seguros nieguen cobertura o cobren m谩s a las personas con condiciones preexistentes de cualquier tipo. "Las aseguradoras de salud ya no pueden cobrarle m谩s ni negarle cobertura a usted o a su hijo debido a una condici贸n de salud preexistente como asma, diabetes o c谩ncer. Tampoco pueden limitar los beneficios por esa condici贸n. Una vez que tenga seguro, no pueden negarse a cubrir el tratamiento de su condici贸n preexistente".
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ha impedido que muchas aseguradoras puedan imponer el per铆odo de exclusi贸n por condiciones preexistentes, pero a煤n ocurre. Esto sucede generalmente porque los per铆odos tienen una aceptaci贸n heredada incorporada de p贸lizas anteriores; este tipo de p贸liza, adquirida antes del 23 de marzo de 2010, se denomina "plan de salud con derechos adquiridos".
Reflejos
Hoy en d铆a, las aseguradoras no pueden negar la cobertura a alguien en funci贸n de condiciones preexistentes, ni cobrar m谩s.
Las aseguradoras en algunos estados podr铆an tener restricciones agregadas sobre si pueden incluir un per铆odo de exclusi贸n de condici贸n preexistente.
Algunas compa帽铆as de seguros todav铆a tienen per铆odos de exclusi贸n de condiciones preexistentes, pero no muchos, gracias a la aprobaci贸n de la ACA.
En el pasado, si las personas pod铆an demostrar que ten铆an una cobertura acreditable antes de unirse al nuevo plan, se pod铆a renunciar al per铆odo de exclusi贸n.
Una condici贸n preexistente es cualquier problema de salud o dolencia que fue previamente diagnosticada al momento de solicitar la cobertura.
PREGUNTAS M脕S FRECUENTES
驴Qu茅 es una condici贸n preexistente?
Una condici贸n preexistente es cualquier problema de salud, como diabetes o c谩ncer, que haya tenido antes de la fecha en que solicit贸 el seguro. Las aseguradoras no pueden negarse a cubrir el tratamiento de su condici贸n preexistente o cobrarle m谩s bajo la ACA.
驴Puedo obtener cobertura si tengo una condici贸n preexistente?
S铆. Seg煤n la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, las compa帽铆as de seguros de salud no pueden negarse a cubrirlo ni cobrarle m谩s solo porque tiene una afecci贸n preexistente, es decir, un problema de salud que tuvo antes de la fecha de inicio de la nueva cobertura de salud. La 煤nica excepci贸n a la regla de cobertura preexistente es para ciertos planes de seguro de salud individuales "exentos", del tipo que compra usted mismo, no ofrecido a trav茅s de un empleador. No tienen que cubrir condiciones preexistentes.
驴Por cu谩nto tiempo se puede excluir una condici贸n preexistente?
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio dificult贸 la exclusi贸n de condiciones preexistentes de la cobertura. Como resultado, los planes de salud grupales patrocinados por el empleador casi nunca los tienen, aunque es posible que un nuevo empleado deba esperar hasta tres meses para obtener la cobertura general. Tan pronto como el plan entre en vigencia, estar谩n completamente cubiertos, sin excepciones por condiciones preexistentes. Lo mismo ocurre con los seguros individuales adquiridos a trav茅s de un mercado de salud estatal o federal. Si un plan que no cumple con ACA a煤n excluye las condiciones preexistentes, en la mayor铆a de los casos, solo puede hacerlo durante un per铆odo determinado: 12 o 18 meses, seg煤n cu谩ndo se inscribi贸.
驴Los planes de salud a corto plazo cubren condiciones preexistentes?
No, los planes de salud a corto plazo por lo general no cubren condiciones preexistentes, y los reclamos ser谩n denegados si el servicio o tratamiento es el resultado de una. El per铆odo de tiempo que las p贸lizas a corto plazo "miran hacia atr谩s" para condiciones preexistentes var铆a seg煤n el estado, desde los seis meses anteriores hasta los cinco a帽os.
驴Se puede considerar el embarazo como una condici贸n preexistente?
No, el embarazo no puede considerarse una condici贸n preexistente, gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. (Antes de la aprobaci贸n de la ley en 2010, podr铆a serlo). Adem谩s, los reci茅n nacidos y los ni帽os reci茅n adoptados que est谩n inscritos en un plan dentro de los 30 d铆as no pueden estar sujetos a exclusiones por condiciones preexistentes.
